tipuri de hipertensiune Nephrogenic, principii de tratament - studopediya

Hipertensiunea nefrogen este împărțit în două forme: renovasculară și parenchimatoase. La centrul de hipertensiune renovasculară sunt leziuni unice sau bilaterale ale arterei renale și principalele sale ramuri ale naturii congenitale sau dobândite. Hipertensiunea parenchimatoasă apare cel mai frecvent pe baza pielonefrita mono- sau bilaterale, glomerulonefrita și alte boli renale (nefrolitiaza, tuberculoza, tumori, rinichi chist, hidronefroză, boala rinichiului polichistic, etc.).

Hipertensiunea renovasculară observată o medie de 7% dintre pacienții cu hipertensiune.

Etiologia. Sa constatat că creșterea tensiunii arteriale se produce la om, in stenoza sau ocluzia arterelor renale din diverse motive. Printre cauzele stenoza, cele mai frecvente este ateroscleroza, in care cauzele placi îngustare a lumenului vasului. Pe locul al doilea este stenoza arterei renale pe baza displazia fibromusculară a peretelui său. In inima sunt displazie congenitală a modificărilor este de a „slăbiciune“ a peretelui vascular din cauza unui deficit de tesut elastic. Ulterior vine o hipertrofie compensatorie a mușchiului și proliferarea țesutului fibros care procesele displazic însoțită de o leziune primară a unuia dintre straturile de peretii arterelor - majoritatea mediilor și intimei. Procesul patologic de obicei ca rezultat stenoza circulară multiplă, care are forma unui șir de mărgele.

Patogeneza. Este stabilit acum că rinichiul ischemiei produce o enzimă proteolitică - reninei. Renina este produs de celulele juxtaglomerulare complexe (rinichi SGC). Cei mai mulți experți consideră că supraproducția de renină - nu atât de mult rezultatul de ischemie, ca modificări ale presiunii pulsului în vasele renale. stenoza arterei renale reduce tensiunea arterială (gradient, adică. E. Căderea de presiune) în recipiente, situate distal gâtuirea. Aceasta reduce peretele arterial aducerea tensiunii care contribuie la excitația gemoretseptorov densa (structura tubulară asociată organic SGC) macula și conduce la stimularea secreției de renină. Renina este conectat cu un sânge globulină (gipertenzinogenom) izolate din ficat. Interacțiunea dintre aceste două substanțe formate polipeptida vasopresoare care este numită angiotensină. Ultima este de două feluri: I angiotensină și angiotensinei II, în care al doilea este rezultatul clivajului primilor doi aminoacizi. Este cunoscut faptul că renină și angiotensinei I nu creste tensiunea arteriala. Numai angiotensina II este un agent presoare care circula in sange duce la hipertensiune. distrugere a angiotensinei prin angiotensinase fermentami- speciale.

Angiotensina cu hipertensiune renovasculară stimulează secreția de aldosteron (hiperaldosteronism secundar), care promovează retenția de sodiu în organism. Ultimul în exces se depune în peretele arterelor renale și arteriolelor și întârzieri în lichidul lor, ceea ce duce la umflarea vaselor de sânge, reducerea lumenului lor și rezistența la fluxul sanguin. În aceste condiții crește foarte mult sensibilitatea pereților vasului la efectele catecolaminelor, care amplifică și vasoconstricției periferice. Violarea echilibrului de sodiu în întârzierea organism care mărește volumul de fluid extracelular și plasmă creste presiunea intracardiac.

Odata cu identificarea rolului de renină și de angiotensină au putut stabili că un anumit rol în patogeneza hipertensiunii renovasculare joacă o polipeptidă biologic activă - kinine (. Bradikinină, Kalicreina și altele), care actioneaza pe peretele arteriolelor mici și mijlocii, extinderea clearance-ul lor, contribuind astfel la reducerea rezistența periferică. Mai mult decât atât, în timp ce creșterea formării în stratul de creier renina rinichi crește secreția de prostaglandine care slăbesc acțiunea vasoconstrictoare a angiotensinei II.

Simptomatologia și curs clinic. Hipertensiunea renovasculară poate să apară la orice vârstă, dar cel mai frecvent (la 93% dintre pacienți) sub vârsta de 50 de ani. Aterosclerotica stenoza arterei renale, însoțită de hipertensiune, detectate cel mai frecvent la barbati in varsta de 40 de ani, stenoza fibromusculară peste - este mult mai frecventă la femeile în vârstă tânără și mijlocie.

Plângerile tipice pentru hipertensiune renovasculară, nr.

Caracteristica sa caracteristică este lipsa unei plângeri în momentul detectării hipertensiunii, adică. E. „random“ recunoaștere a bolii în diferite tipuri de examinări preventive. Relativ frecvent simptom - durere, care, în combinație cu o durere de cap este adesea observată la Nephroptosis, în special în poziția verticală a pacientului. Hipertensiunea renovasculară se caracterizeaza prin debut brusc, desigur malign rapid, de multe ori (în 18-30% dintre pacienți), presiunea diastolică aproape întotdeauna ridicată (110-120 mm Hg. V. sau mai mult), crizele rareori însoțite.

Primul pas -otbor pacienți Aortografia pentru istoria elucidare medicale, fizice metode de aplicare de examinare de scanare a izotopilor renografii sau scintigrafia și urografie excretor. Realizarea acestei etape de diagnostic este posibila intr-o clinica sau spital, nu specializat medic internist in colaborare cu un oftalmolog, radiolog și un radiolog.

In renovasculare anamneza pacienții cu hipertensiune sunt: ​​1) lipsa unui (natură familială ereditară) bolii; 2) absența sau durata scurtă a efectului de tratament antihipertensiv conservator; 3) apariția hipertensiunii arteriale după acute dureri lombare, renale, traume sau operarea acestora; 4) flare hipertensiune benignă tranzitorie. Pacienții cu refractar la tratamentul hipertensiunii arteriale și a simptomelor enumerate trebuie să fie supuse unei examinări speciale.

Cand masurarea tensiunii arteriale examenul fizic relevă o creștere semnificativă a tensiunii arteriale diastolice. Este important să se determine tensiunii arteriale la diferite poziții ale pacientului (culcat, în picioare), după exercitarea, pe membre diferite. Hipertensiunea arterială ortostatică apare la 85% dintre pacienții cu nephroptosis combinată cu hipertensiune. Este în acest grup de pacienți cu hipertensiune arterială sunt detectate cu o probă de a exercita (30 minute pe jos sau 15-20 sit-up-uri). Hipertensiunea arterială ortostatică nu este, în general observat la pacienții hipertensivi.

O altă caracteristică importantă a hipertensiunii renovasculare este asimetria tensiunii arteriale și a ritmului cardiac în extremitățile superioare și inferioare. care poate apărea în panarteriite.

Jumătate dintre pacienții cu hipertensiune renovasculară epigastru auscultație determina sistolică (anevrism) și murmur diastolice. adesea detectabile cu stenoza fibromusculară arterei renale.

Izotop renografiya este o metodă valoroasă pentru studiul stării funcționale a rinichiului pe partea stenozei. Este deosebit de eficient în leziuni unilaterale ale arterei renale atunci când există o asimetrie renogramm pe ambele părți. De o mare importanță în diagnosticul de hipertensiune renovasculară sunt, de asemenea, scintigrafia dinamică și angiografie renală indirectă, care permite nu numai să identifice semnificația funcțională a stenoza, dar, de asemenea, pentru a cuantifica modificările funcționale în parenchimul renal prin calcularea acestora cu ajutorul computerului.

urografie excretor pentru examinarea pacienților hipertensiune renovasculară detectează o diferență de mărime și funcție renală caracterizează fiecare dintre ele

A doua fază a studiului este de a efectua angiografia renala (aortografie, care este pe mărturia artero selectivă complementară și venografie renale). În cazul în care nu sunt efectuate anterior urografie excretor, funcționează ca o aortografia de fază. Suspiciune de tumori suprarenale aortografie funcționează într-o singură zi, cu peritoneului pnevmoretro- si tomografie.

Indicații pentru angiografie renală. 1) care corespunde istoriei, modificările detectate cu generale metodele examenului clinic, renografii izotopilor sau scintigrafiei, urografie excretor; 2) prezența caracterului malign hipertensiune persistentă în absența efectului de la terapia conservatoare, in special in cazul persoanelor sub 50 de ani; 3) hipertensiune arterială ortostatică, în special atunci când Nephroptosis; 4) erythremia la pacienții cu hipertensiune.

A treia etapă a examinării pacientului cu hipertensiune renovasculară - stabilirea tensiunii arteriale în funcție de modificările detectate în artera renală. Pentru a face acest lucru, recurgerea la separarea de determinare de testare cateterizare renal, probe de activitatea sistemului renină-angiotensină sau în sânge obținute separat de la fiecare rinichi.

biopsie renală - o etapă de diagnostic, determinarea la unii pacienți alegerea tratamentului și natura operației (sau artera renala nefrectomie plastic). folosesc de obicei metoda punctie percutana pentru a detecta rinichi biopsie arteriolosclerosis in opusa rinichi stenoza. O biopsie de rinichi afectate se efectuează imediat în timpul intervenției chirurgicale.

Tratamentul. Din cauza eșecului terapiei conservatoare, chirurgia este cel mai eficient mod de a trata hipertensiunea arterială renovasculară, indiferent de natura leziunilor arterei renale. Scopul operației - restabilirea fluxului sanguin normal la rinichi trunchi. Natura operațiunii depinde de tipul, localizarea si gradul de stenoza, leziuni unilaterale sau bilaterale, cantitatea și calitatea parenchimului conservate în rinichi afectat și contorul. Pacientii nephroptosis prezentat metoda nephropexy cea mai fiziologică Rivoir-Pytel-Lopatkin (cu stenoza funcțională) și combinația de chirurgie plastică pe nephropexy arterei renale (cu stenoza organica). În stenoza aterosclerotice este cel mai des utilizat:

1) chrezaortalnuyu endarterectomie; placa de acces îndepărtat prin aorta pentru a evita coaserea stenoza arterei renale și secundare; 2) plasture endarterectomie cu vena autogenă sau din material sintetic (Dacron, teflon și altele asemenea. D.).

Atunci când este utilizat, de obicei, stenoza fibromusculară sau anevrism: 1) resect end anastomoza arterei până la sfârșit;

2) resect artera autoplasty de sânge grefă tubulară din artera femurală profundă sau artera hipogastric. In plus, utilizarea de bypass intre aorta si artera renală, utilizând în acest scop materialul grefat artificial.

Atunci când leziunea arterei renale stâng funcționează, uneori, anastomoza arterială splenorenale. Mai puțin frecvent (în stenoza sau ocluzia uneia dintre ramurile arterei renale) produc nefrectomie partiala.

Atunci când se efectuează o intervenție chirurgicală de plastic nu este posibil, este necesar să se recurgă la nefrectomie radicale. Indicațiile pentru aceasta sunt: ​​1) infarct renal sau fără o încălcare bruscă a funcțiilor sale fără speranță de recuperare; 2) mai multe ramuri stenotice proces leziunii arterelor renale; 3) o combinație de stenoza arterei renale sau pielonefrita atrofie rinichi; 4) lipsa efectului de plastia arterei formate anterior sau nefrectomia parțială prevăzută disperare materiale plastice retransmitere sau cu risc ridicat din cauza severității pacientului; 5) hipoplazia rinichilor.

Contraindicatiile nefrectomie bilaterală sunt stenoza arterei renale și arteriolosclerosis prezență opusă stenoza de rinichi.

Prognoza. În cazul în care hipertensiunea renovasculară fără tratament chirurgical al prognostic saraci. Terapia conservatoare a majorității absolute a pacienților este de succes din cauza duratei scurte a efectului antihipertensiv. Hipertensiune arterială progresează și devine adesea curs malign. Moartea poate să apară de la complicații ale hipertensiunii arteriale (insuficiență cardio-vasculare, accident vascular cerebral, infarct miocardic și altele asemenea. D.) sau insuficiență renală cronică. Acesta din urmă este cauzată de contracția rinichiului pe latura stenoza arterei renale (sau rinichi cu natura bilaterală a leziunilor) și în arteriolosclerosis rinichiului opus (cu leziune unilaterală).