Tratamentul conservator de oportunități difuze toxice gușă, probleme, căile de soluționare

N.A.PETUNINA, MD Profesorul MMA. IM Sechenov

Este cunoscut faptul că tratamentul bolilor autoimune, până în prezent este o problemă nerezolvată. Aceasta se referă în totalitate la grupul de boli endocrine cu origine autoimună. Aceasta include diabet zaharat tip 1, boala Addison, tiroidită autoimună, boala Graves.

ak sunt cunoscute în acest moment, există trei metode principale de tratament al gușă toxice difuze. Aceasta terapie conservatoare, chirurgie si tratament cu iod radioactiv (2, 4). Deoarece nici unul din care nu aceeași (26, 48), aceste metode nu sunt patogene, atitudinea față de ei endocrinologi în diferite țări din întreaga lume. Acest lucru se datorează în mare parte faptului că nici unul dintre tratamentele nu garantează un rezultat ideal de potențial - a salva starea eutiroidie.

Problema principală a tratamentului conservator al bolii Graves este rata ridicată de recurență după încetarea tratamentului și dificultăți obiective de predicție (45). Rata de răspuns după terapia cu 1-2 ani tio-namidnoy variază de la 13 la 80%, și în conformitate cu SUA este de 20-30%. Meng W. și colab. (36) au raportat apariția recidivelor după tireostatikami tratamentului la 53-54% dintre pacienți (perioada de observație după terminarea tratamentului - 1 an), Lucas și colab. în timpul monitorizării de cinci ani un raport de 60-67% din cazuri tireotoxicoză retsi-divirovaniya (34). Cea mai mică cifră recidivă-TION cu rezultatul prelungit observația Volpe și colab. - 35% (51), cele mai bune rezultate sunt obținute pesimist Chiovato L. Pinchera A. -70-80% recurenței (21). Este suficient prognoza optimistă dată într-unul din comentarii Weetman A.P. (12). El subliniază faptul că un an după atingerea euthyrosis tireostatikami, 40-50% dintre pacienti dezvolta remisie pe termen lung a bolii, care, la 30-40% dintre pacienți durează timp de 10 ani sau mai mult.

Cu toate acestea, se știe că există o ipoteză despre thyreostatics acțiune immunodepres-sive (38). Weetman A. P. Acesta se leagă Preparatele antitiroidiene eficacitate nu numai blocada tireoperoksi-oxidază, dar, de asemenea, influența asupra cursului proceselor autoimune la nivelul glandei tiroide (55, 56). In ultimii ani, s-au raportat că medicamentele antitiroidieni inhibă formarea de radicali liberi pe celulele prezentatoare de antigen și, astfel, reduce activitatea proceselor imune. Ca metimazol și propiltiouracilul inhibă eliberarea de prostaglandine E7. -interleykina a1 și interleukina 6 din celulele tiroidiene. Se crede că reducerea mediatorilor inflamației reduce infiltrarea limfatic al tiroidei și formarea ulterioară a antitiroidiene de anticorpi, inclusiv stimulator tiroidian (1, 2, 3). Cu toate acestea, opiniile experților cu privire la această chestiune sunt contradictorii.

Douglas S. (26) consideră că recurența hipertiroidism obicei se manifestă prin concentrații crescute de T3 sau scad valorile TSH în plasma din sânge. Dacă pacientul păstrează starea de eutiroidie în termen de 6 luni de la întreruperea tratamentului cu tionamidov, putem presupune că remiterea va continua. recidive tardive, potrivit Douglas S. (26) apar numai 8-10% dintre acești pacienți. Acest lucru este în concordanță cu Melnichenko GA et al (9, 10): 84% din recidive a avut loc într-un an, 12% - de la 1 la 5 ani, 4% - în perioada de 5 ani.

mecanisme posibile de remisiune la pacienții cu gușă toxică difuză pot fi împărțite în trei opțiuni:

1.Vsledstvie scad tiroida stimularea producerii de anticorpi;
2. distrugerea autoimuna tesutului tiroidian din cauza nivelurilor crescute de anticorpi la peroxidazei tiroidiene și severe de infiltrare limfatici idnoy;
3. Apariția anticorpilor de blocare receptorilor TSH.

Volpe R. (52) a sugerat că prima versiune de remisie poate fi observată numai la pacienții cu insuficiență relativ blânde munoregulyatsii im. În ultimele două cazuri, se pare, este o combinatie de autoimun reoiditom Graves Tee și rezultatul probabil al acestor mecanisme este dezvoltarea de hipotiroidism spontan. Conform literaturii de specialitate (4, 12, 26, 49), numărul acestor pacienți este de 3-5%. Odată cu dezvoltarea celui de al treilea exemplu de realizare, în funcție de prevalența titlurilor favorizanți sau blocarea anticorpilor de la fluctuațiile hiper observate la hipotiroidism.

O opțiune pentru realizarea remisie imunologica, conform Volpe R. (50), este distrugerea unui număr suficient pentru a preveni recidiva reoidnoy ti-I în tratamentul parenchimatos 131 sau tiroidectomia.

În țara noastră, avantajul este dat la terapia de droguri traditionale. In mod ideal, terapia hipertiroidism ar trebui să elimine cauza rădăcină, dar la DTZ este imposibil, deoarece există încă metode nu dezvoltat de corectare a tulburărilor imune, în special, supraproducția de anticorpi la receptorul TSH.

În prezent, principalul grup de medicamente utilizate în tratamentul hipertiroidie cu DTZ, sunt tionamidy: Remarcăm-sol, carbimazole, propiltiouracil. mecanismul lor de acțiune este acela că, intrând în tiroida, ei inhibă acțiunea tiroidei ne roksidazy inhiba oxidarea iod este iodată tireoglobuli-on și condensare iodotyrosines. Ca rezultat, se oprește sinteza hormonilor tiroidieni, tireotoxicoza andocat.

După cum sa menționat mai sus, există o ipoteză care tionamidy afectează modificările imunologici, în curs de dezvoltare la DTZ. În special, se presupune că acestea afectează activitatea și cantitatea anumitor subpopulații de limfocite, imunogenitate redusă Tee reoglobulina prin reducerea iodarea sale, reducerea producției de prostaglandine E2. IL-1, IL-6 și producerea de proteine ​​de șoc termic tirocitelor.

Deoarece corpul karbima-nebun aproape complet convertit la metimazol, efectele lor sunt aceleași. Propylthiouracil are efectul suplimentar prin inhibarea conversiei T4 la T3 în țesuturile periferice. Cu toate acestea, în ciuda acestui avantaj, metimazol normalizeaza rapid nivelul de T4 si T3 din serul sanguin. Acest lucru se poate datora unei metimazol activitate mai pronunțată și o durată mai lungă de acțiune. PTU diferă perioadă mai scurtă de acțiune, care necesită în consecință o administrare frecventă. Deoarece tionamidy nu blochează transportul de iodură și inhibă eliberarea de hormoni de la depozitul lor in glanda tiroida, tireotoxicoză de compensare are nevoie de timp și, în cele mai multe cazuri, este nevoie de 2 până la 6 săptămâni.

Apreciind efecte clinice și patomorfologice metimazol ca drog principal, care este utilizat în același timp, este important să se indice prezența unor evenimente adverse care apar în timpul tratamentului de lungă durată difuză gușă toxică. Heavy, dar destul de rare (<1% случаев) осложнениями терапии тионамидами могут быть васкулиты, холестатическая желтуха, тромбоцитопения, агранулоци-тоз. Риск развития агранулоцитоза повышается в 6 раз у лиц старше 40 лет, и при применении больших доз тиамазола риск возрастает до 8 раз. Чаще встречаются сыпь, зуд, крапивница, транзиторная грануло-цитопения, артралгии. Эти осложнения могут спонтанно исчезнуть, но на практике требуется замена одного тионамида на другой, хотя вполне вероятна перекрестная реактивность на оба препарата.

În legătură cu cele de mai sus, o atenție deosebită este atrasă de medicamente care au efecte secundare mai puțin severe. În România a înregistrat tirozol (Merck KGaA, Germania pentru Nycomed.) - thyreostatics tionamidov din grup, ingredientul activ - metimazol. Mecanismul de acțiune este o tiamozola blocadă II, V și VI faze biosintezei hormonilor tiroidieni. El are capacitatea de a afecta anomaliile imunologice implicate în patogeneza difuze

gusa toxice. Tirozol are un risc mai mic de efecte secundare severe, este aprobat pentru utilizare în timpul sarcinii este disponibil în doze de 5 și 10 mg. Aplicarea 10mg de dozare tirozol reduce de două ori numărul de pastile luate de pacient. Toate doza zilnică tirozol poate fi administrat 1 timp de când droguri se acumuleaza in tirocitelor, durata acceptată o dată doza - aproximativ 24 de ore.

Tratamentul a început cu o doză de 20-40 mg / zi. Dupa atingerea eutireo doze idnogo-stat de droguri a fost redus la 5-10 mg / zi. Trebuie remarcat faptul că, pentru un tratament de succes, durata tratamentului conservator ar trebui să fie de cel puțin 12-18 luni.