Rezistenta la insulina si metodele de diagnostic

Posibilitatea utilizării, avantajele și dezavantajele diferitelor metode de evaluare a acțiunii insulinei in vivo pentru diagnosticarea rezistentei la insulina si un factor cheie în dezvoltarea sindromului metabolic ( „Sindromul X“), inclusiv hipertensiunea arteriala, obezitatea abdominală, toleranța redusă la glucoză și dislipidemie. Cunoscutul. că aplicarea practică a studiilor științifice și clinice ale metodelor de evaluare a rezistenței la insulină este necesară pentru identificarea și corectarea la timp a tulburărilor metabolice, deoarece diagnosticarea precoce a sindromului metabolic este una dintre metodele primare de prevenire a bolilor cardiovasculare și a diabetului de tip 2.

Termenul „rezistența la insulină“ se înțelege ca o scădere a insulinchuvstvitelnyh răspunsul țesutului la insulină la concentrația sa suficientă, conducând la hiperinsulinemie compensatorii cronice. Baza de scădere a sensibilității la insulină poate consta afectata capacitatea insulinei de a suprima producția de glucoză hepatică și / sau stimulează absorbția glucozei de către țesuturile periferice. Deoarece la persoanele sanatoase 75-80% glucoza utilizat mușchii scheletici, cu atât mai probabil este presupunerea că principala cauză a rezistenței la insulină sunt tulburările insulinstimuliruemoy de utilizare a glucozei de către mușchii scheletici.

Tabelul 1. Criterii pentru diagnosticul sindromului metabolic [27].

(exogene) Metode directe, efectul infuziei al insulinei asupra metabolismului glucozei. Acestea includ testul de toleranță la insulină (ITT), testul de insulină supresiv (TIC) și euglycemic hyperinsulinemic Clamp (EGC).

test de toleranță la insulină (ITT) este insulina bolus injecție intravenoasă de 0,1 U per 1 kg greutate corporală. Există două modificări de test: scurte (cu determinarea neîncetată a glicemiei, timp de 15 minute) și lung (cu măsurarea nivelului de glucoză la fiecare 5 minute, la 10 minute pe minutul 40 cu insulina [12].

Sensibilitatea la insulină se calculează după cum urmează:

[Glucoză (0) ¾ glucoză (15)] / glucoză (0);

în cazul în care glucoza (0) - nivelul glucozei bazale;

glucoză (15) - nivelul de glucoză în minutul 15 din administrarea insulinei.

Testul se observă o scădere liniară a glucozei din sânge, unghiul de linie se calculează cu formula: 0,693 / timp de înjumătățire a glucozei plasmatice. Cu cât unghiul, mai bine sensibilitatea la insulină.

Metoda ITT este simplă în execuție, cost-eficiente, dar nu permite cuantificarea rezistența la insulină și nu răspunde la întrebarea, ce țesăturile sunt implicate în abuzul de acțiunea insulinei (ficat, mușchi). În plus, în timpul testului se poate dezvolta hipoglicemie indusă de insulină, care limitează utilizarea acestuia.

testul Insulina supresiv (TIC) este o tehnica in care un pacient cu viteză constantă de glucoză administrată efectuat concomitent perfuzie epinefrina de 6 mg / min (pentru a suprima răspunsul celulelor beta la hiperglicemie) și propranolol la o doză de 80 mg / minut (pentru a suprima capacitatea de adrenalina de a stimula producerea de glucoză endogenă) [25]. Concentrația de glucoză în sânge este crescută treptat pentru a realiza stabilizarea la starea de echilibru, care depinde de sensibilitatea la insulină. O mai mare nivel de glucoză din plasmă este atinsă la o sensibilitate mai mici de insulină. Această metodă este acum puțin utilizată datorită posibilității de aritmii cardiace sub influența adrenalina.

A doua metodă cunoscută modificare: pentru a suprima producția de insulină endogenă folosind infuzia somatostatin la 250 mg / h [1 5]. Acesta este un mod mai sigur, cu toate acestea, administrarea de somatostatină exogenă determină inhibarea gastrointestinale, pituitară și alte hormoni.

Euglycemic hyperinsulinemic Clamp (EGC, Clamp-test) este utilizat pentru a determina rezistența la insulină la sfârșitul anilor '70 [12]. Metoda constă în creșterea bruscă a concentrației de insulină din sânge până la 100 UI / L prin perfuzie de insulină la 1 U / min per 1 kg de masă corporală și injecție intravenoasă simultană a glucozei pentru a menține euglycemia (aproximativ 5,5 mmol / l). Pentru a calcula cantitatea de glucoză administrată trebuie să fie determinarea rapidă și repetată a concentrației glucozei în sânge arterial. La atingerea nivelului constant cantității euglycemia glucoză administrată va corespunde ratei de captare a țesuturilor de glucoză, adică insulinoobuslovlenny reflecta metabolismul în țesuturi. În prezența rezistenței la insulină, în scopul de a menține euglycemia necesită mai puțină glucoză. Pentru a evalua rezistența la insulină în timpul testului Clamp utilizate criteriile propuse de grupul european de cercetători [13].

Clamp-test - metoda cea mai sigură și precisă a diagnosticului, care permite nu numai pentru a cuantifica rezistența la insulină, dar, de asemenea, pentru a determina care este baza scăderea sensibilității la insulină (afectarea capacității insulinei de a suprima producția de glucoză hepatică și stimulează absorbția glucozei de către țesuturile periferice). În ciuda prezenței unor criterii clare de interpretare, EGC este rar utilizată în scopuri de cercetare, și este aproape niciodată folosit în practica clinică. Metoda laborioasă pentru punerea sa în aplicare necesită echipament tehnic suplimentar (pompă de dozare calibrată pentru perfuzie de glucoză și insulină, două accesul intravenos permanent, echipament pentru analiza rapida a glucozei din sânge) și personal special instruit.

Metodele indirecte (endogeni) evaluează acțiunea insulinei endogene. Acest test de toleranță la glucoză orală (TTGO), testul de toleranță la glucoză intravenoasă (VVGTT) și o infuzie constantă de glucoză cu model de evaluare (pitică).

test de toleranță la glucoză orală (TTGO) este cel mai frecvent utilizat în practica clinică ca metodă de screening. Utilizarea pe scară largă a metodei se datorează simplitatea execuției, non-invaziva, fiziologice si economice. Deși TTGO nu permite o evaluare a rezistenței la insulină, ci determină numai prezența și severitatea hiperinsulinemiei, din punct de vedere clinic, definiția acesteia din urmă pare a nu mai puțin importantă decât rezistența la insulină reală.

Metoda de testare: glucoza, insulina imunoreactivă (IRI) și peptidă C a fost măsurată de repaus alimentar și la 2 ore după administrarea per os 75 de grame de glucoză uscat dizolvat în 250 ml de apă. În timpul testului exclus fumatul, mâncatul și băutul, activitatea fizica. Conform doua modificare a nivelurilor de testare de glucoza si insulina sunt măsurate repaus alimentar și la 30, 60, 90, 120 minute după administrarea glucozei. Calcularea indicilor integrale produse de „aria de sub curba de insulina““, care este suma concentrațiilor de plasmă IRI înainte de test și după 30, 60, 90, 120 de minute [23].

concentrația de IRI în plasma sanguină dimineață jeun 12,5 mkIE / ml și după 2 ore după administrarea de glucoză mai mkIE 28,5 / ml indică prezența hiperinsulinemiei [2]. Criteriul de sindrom metabolic este considerat concentrația de peptidă C mai mare de 1,2 nmol / l înainte de test, și mai mult de 1,4 nmol / l la 2 ore după administrarea de glucoză [3]. Postul, concentrația de glucoză din sânge mai mare de 5,5 mmol / l în condiții de repaus alimentar ca hiperglicemie (19) și mai mult de 6,7 mmol / l - ca diabet [27]. In mai mult de 80 mkIE / ml ca un criteriu de răspuns la insulină totală ridicată este considerată zonă indicator sub curba insulinei [2]. Pentru a evalua acțiunile insulinei așa cum este calculat cu indice glicemic (indice Caro) cu privire la concentrația de glucoză din sânge (în mmol / l) la nivelul IRI (în mkIE / ml) pe stomacul gol. O valoare indice mai mic de 0,33 este considerată o indicație indirectă a prezenței rezistenței la insulină [11].

testul de toleranță la glucoză intravenos (VVGTT) - Testul dinamic pentru a reproduce modelul fiziologic normal al acțiunii insulinei. Mai mult, absorbția glucozei nu depinde de funcționarea peretelui intestinal, așa cum se întâmplă atunci când se utilizează TTGO. Spre deosebire de EGC (Clamp Test) VVGTT permite evaluarea ambelor faze ale secreției de insulină, inclusiv mecanismul secreției de insulină a glucozei [7]. Dezavantajele metodei se referă VVGTT complexitatea relativă a punerii sale în aplicare: necesită două accesul intravenos permanent, probele de sânge sunt luate în mod frecvent (de 15 ori) (3 ore), pentru o lungă perioadă de timp.

Metodologia VVGTT-insulină modificată:

În condiții sterile cele două seturi cubice cateter venos. Într-una dintre ele, în scopul de a stimula secreția de bolus a insulinei endogene administrat soluție de glucoză 40% timp de 2 minute, la rata de 0,3 g / kg greutate corporală, urmată de frecvente (15 ori timp de 3 ore) prelevarea de sânge pentru măsurarea glucozei și insulinei . La minutul 20 din administrarea de glucoză injectat intravenos calcularea insulinei în bolus cu acțiune scurtă 0,03 U / kg greutate corporală. Schema de colectare de sânge: -10, -5, 2, 4, 8, 19, 22, 25, 27, 30, 40, 50, 70, 90 și 180 minute (pentru punctul 0 de timp este adoptat administrarea glucozei).

Pentru a interpreta rezultatele obținute folosind modelul propus de Bergman et al. [8]. ceea ce sugerează că concentrația de glucoză plasmatică este redus cu unul dintre cele două mecanisme: indiferent de nivelul de insulina (un indice al eficienței SG glucoză) și sub acțiunea insulinei (indicele de sensibilitate la insulină SI). index SI caracterizează capacitatea insulinei de a reduce concentrația de glucoză în lichidul extracelular (scăderea producției de glucoză endogenă și creșterea utilizării acesteia din urmă). indice SG caracterizează reducerea nivelului glucozei sub nivelul insulinei bazale, indiferent de creștere a concentrației sale [8]. Trebuie amintit faptul că infuzia de insulină exogenă, după glucoză în bolus îmbunătățește estimarea indicelui SI. dar inversează sinteza în fază târzie a insulinei endogene [19].

Pentru a calcula indicele SI. SG și etapa de evaluare a răspunsului la insulină este utilizat programul MINMOD calculator [7] sau modificarea acestuia. In timpul valori normale indicele de sensibilitate la insulină acceptată SI = 4,0 - 8,0 x 10 -4 min -1 (uU / ml) -1. indexul SI <2,0 х 10 -4 характерен для пациентов с сахарным диабетом. Панкреатический ответ описывается параметрами ф1 (первая фаза инсулинового ответа) = 2,0 – 4,0 min –1 (мкЕд/мл) –1 и ф2 (вторая фаза инсулинового ответа) = 20 – 35 min –1 (мкЕд/мл) –1 [7,9].

perfuzie continuă a glucozei cu model de evaluare (pitică) - metoda, folosind care se determină concentrația de echilibru a nivelurilor de glucoză și insulină după administrarea intravenoasă de glucoză viteza de perfuzie oră de 5 mg / min per 1 kg de greutate corporală ideală [20]. Pe baza acestor date, folosind modelul homeostazei glucozei, calculat un indice de rezistență relativă la insulină, R. Cu toate acestea, interpretarea R nu este destul de clar, mai ales atunci când răspunsul este insulina insuficientă pentru a stimula utilizarea glucozei de către țesuturi, care apare la pacienții cu deficit de insulină. Datorită complexității de interpretare a rezultatelor și incapacitatea de a cuantifica rezistența la insulină, această metodă de diagnostic nu este utilizat pe scară largă în orice scopuri clinice sau de cercetare.

Dintre toate metodele de evaluare a acțiunii insulinei de test in vivo de toleranta la glucoza orala in este cea mai raspandita in practica clinica ca metodă de screening-ul datorită simplității, economiei și clară corelarea rezultatelor cu cele obținute cu ajutorul testului de Clamp [1]. Indicarea rezistenței la insulină pare adecvat să se utilizeze intravenos testul de toleranta la glucoza, care ne permite să ia în considerare atât secreția de insulină de fază și pentru a cuantifica rezistența la insulină. Metoda IVGTT în comparație cu clema-test simplu, economic și nu necesită echipament special.