Terapia cu antibiotice a pneumoniei comunitare în grupe de vârstă mai înaintată

... comunitate-dobandite pneumonie - una dintre cele mai importante cauze de morbiditate si mortalitate la nivel mondial.

dobândită comunitară pneumonie - manifestată clinic infecție acută a parenchimului pulmonar (cauzate de bacterii, virusuri, fungi și protozoare), caracteristici obiective, care sunt: ​​(1) Infiltrarea identificate la studiul de raze și, (2) cel puțin două simptome de mai enumerate: debutul bolii acute febrile (T> 38,0 ° C); tuse; semne fizice (crepitations focalizare și / sau fin șuierătoare, respirație grea sau bronșică, scurtarea sunetului percuție); leucocitoza (mai mult de 10109 / l) și / sau stab (peste 10%) leucocitelor schimbare; (!) În absența unor indicații șederii spitalizare precedente sau în case de îngrijire medicală pe termen lung pentru 14 zile inainte de debutul bolii.

(!) Diagnosticul pneumoniei comunitare poate fi stabilită numai pe baza tabloului clinic al bolii, și examenul fizic, fără efectuarea de examinare cu raze X. Cu toate acestea, radiografia toracică este potrivit în evaluarea severității bolii și a decide cu privire la admitere.

SITE SELECTIE DE TRATAMENT

Conform recomandărilor (în conformitate cu abordările moderne) un număr semnificativ de pacienți adulți cu pneumonie dobândită în comunitate pot fi tratate la domiciliu. În acest sens, o importanță deosebită este definirea criteriilor și indicații pentru spitalizare.

Un număr de scale clinice și de laborator, care se bazează pe evaluarea gravității-pneumonie comunitară și / sau prognostic da sfaturi cu privire la alegerea locului de tratament. Acest PORT scara (Pneumonie Rezultate Echipa de cercetare), KERB-65 / CRB-65 (C - tulburări ale conștienței; U - uremiei, este absent la scara CRB-65; R - rata respiratorie; B - diastolică scăzută sau a tensiunii arteriale sistolice) dar ele sunt larg răspândite în România nu au primit. Mai ales trebuie amintit faptul că oricare dintre scale de prognostic este doar un ghid in alegerea locului de tratament, în fiecare caz, problema trebuie să fie decisă de către medicul curant al pacientului individual.

(!) Cu alte cuvinte, determinarea locului de tratament al pacientului cu pneumonie dobândită în comunitate este „arta medicinei“, nu este în măsură să înlocuiască oricare dintre algoritmii de estimare prognostic existente.

Problema preferinței tratamentului spitalicesc al pneumoniei comunitare pot fi luate în considerare în următoarele cazuri: (1) vârsta pacientului în vârstă de 60 de ani; (2) prezența bolilor însoțitoare, (3) ineficiența terapiei cu antibiotice de pornire: (4) dorința pacientului și / sau a membrilor familiei sale.

Indicații pentru spitalizare sunt. (1) Datele examinărilor fizice: viteza de respirație de 30 / min; tensiunii arteriale diastolice 6 0 mm Hg. Articolul.; Tensiunea arteriala sistolica <90 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений 125/мин; температура тела <35,0°С или 40,0°С; нарушение сознания; (2) рентгенологические и лабораторные данные: количество лейкоцитов периферической крови <4,0 х 10*9/л или>25,0 x 10 * 9 / L; SaO2 <92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт. ст. и/или РаСО2>50 mm Hg. Art. în timp ce aerul cameră de respirație; creatininei serice> 176,7 pmol / l azot uree sau> 7,0 mmol / l (= uree uree azot, mmol / l / 2,14); infiltrare pneumonic, localizeaza în mai mult de un lob; o cavitate (cavități) de degradare; revărsat pleural; ochagovoinfiltrativnyh progresia modificărilor plămânilor (creșterea infiltrație dimensiune> 50% în următoarele două zile); hematocritului <30% или гемоглобин <100 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией; (3) невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

În aceste cazuri, atunci când pacientul are simptome severe de pneumonie dobândită în comunitate (tahipnee 30 / min SBP <90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очаговоинфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров>4 h; insuficiență renală acută), necesită spitalizarea imediată în ICU.

Terapia cu antibiotice empirica

(1) Anterior sănătoși, fără rezistent la penicilină S. pneumoniae: macrolidic (nivel de evidență I, recomandare puternică) sau doxiciclină (III, recomandare slabă).

(2) patologia concomitentă (de exemplu, boli pulmonare cronice, inima, ficatul, rinichii, cu funcții de afectare de organ, diabet, imunosupresie, tumori maligne, asplenia, alcoolismul, utilizarea medicamentelor antimicrobiene în ultimele 3 luni.): Fluorochinolonele respiratorii - moksiflokstsin, gemifloxacin , levovloksatsin 750 mg / zi (I, recomandare puternică) sau macrolidic + beta-lactamic (I, recomandare puternică). amoxicilina preferat 1,0 x 3; amoxicilină / clavulanat 2,0 x 2. Alternativ: tsftriakson cefpodexima, tsefuroksin. Doxiciclină - intoleranță la macrolide. În regiunile cu rasprstranennosti mari makrolidoustoychivogo S. pneumoniae - fluorochinolonele respiratorii primeneneie (III, recomandare rezistență moderată).

(1) Nu este nevoie de spațiu în ICU (unitate de terapie intensivă): fluorochinolonelor respiratorie sau macrolidic (intoleranta la doxiciclină) + beta-lactamic (I, recomandare puternică). De preferință cefotaxim, ceftriaxon, ampicilină, în unele cazuri, ertapenem. monoterapie macrolidic de rutină este posibil, în cazuri rare, o infecție sensibilă.

(2) Nevoia de spațiu în ICU 1 - beta-lactama (cefotaxim, ceftriaxon, amoxicilină / clavulanat) + azitromicină (II) sau fluoroquinolone respiratorie (I). Ca reacție la istoria nemedlenngo tip penicilină - ibafloxacină respiratorie + aztreonam. 2 - P. aeruginosa (III, recomandare forță moderată) - antipseudomonal beta-lactamic + (a) ciprofloxacina sau levovloksatsin, sau (b) aminglikozid cu azitromicină, sau (c) un aminoglicozid cu fluorochinolonă respiratorie, (d) risc ORSA (Staphylococcus aureus , oxacilina rezistent) - adăugarea linzolida sau vancomicină

Terapia cu antibiotice cauzala

Cu toate acestea, fiecare situație trebuie să ia în considerare amploarea și natura rezistenței secundare a agenților patogeni.

(1) S. pneumoniae. medicamente de elecție pentru tratamentul pneumoniei pneumococice sunt beta-lactamice - benzilpenicilina, aminopeniciline (amoxicilina - interior, ampicilina - parenteral), inclusiv ingibitorozaschischennye (amoxicilină / clavulanat și colab.) și III cefalosporine generația (cefotaxim, ceftriaxon); Antibioticele macrolide sunt medicamentele de alegere sau ca o alternativă în caz de alergie la beta-lactamice; eficiență ridicată (inclusiv pneumonia dobândită în comunitate cauzate de penicilina-pneumococ) posedă, de asemenea, fluorochinolone respiratorii (levofloxacina, moxifloxacina), vancomicină și linezolid.

(2) H. influenzae. medicamente de elecție pentru tratamentul pneumoniei comunitare cauzate de H. influenzae sunt aminopeniciline (amoxicilina - interior, ampicilina - parenteral), amoxicilină / clavulanat (activ împotriva tulpinilor producătoare de lactamaza), cefalosporine generația II- III, fluorochinolone (ciprofloxacina, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacina).

(3) M. pneumoniae. S. pneumoniae: cea mai mare activitate împotriva agenților naturali „atipice“ posedă macrolide, tetracicline (doxiciclina), fluorochinolonele respiratorii (levofloxacina, moxifloxacina), care sunt medicamentele de alegere pentru pneumonie micoplasmal și Chlamydia etiologia; rapoarte ale prezenței microorganismelor de mai sus rezistență dobândite la macrolide, tetracicline și fluorochinolone sunt unice și nu au valoare clinică semnificativă.

(4) Legionella spp. de droguri de alegere pentru tratamentul Legionella pneumonia este eritromicina (în monoterapie sau în asociere cu rifampicină); el egal în eficacitatea sunt claritromicină și azitromicină; medicamente foarte eficiente în tratamentul pneumoniei Legionella este, de asemenea, considerate a fi cele mai timpurii și respiratorii fluorochinolone.

(5) S. aureus. droguri de pneumonie stafilococică alegere cauzata de sensibil la meticilină S.aureus (SAMS), este oxacilina, o alternativă poate fi amoxicilina / clavulanat, cefalosporine I generație, lincosamide; caz de rezistent la meticilină S.aureus (MRSA) a recomandat utilizarea linezolid sau vancomicina, acesta din urmă trebuie să fie preferate datorită caracteristicilor farmacocinetice.

(6) Enterobacteriaceae. activitate naturală ridicată împotriva acestor patogeni au amoxicilină / clavulanat, cefalosporine generațiilor II-IV, carbapeneme, fluorochinolone.

Durata tratamentului cu antibiotice

Criteriile de suficiență a tratamentului cu antibiotice a pneumoniei comunitare: (1) temperatura <37,5°С; (2) отсутствие интоксикации; (3) отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту); (4) отсутствие гнойной мокроты; количество лейкоцитов в крови <10 х 10*9/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%; (5) отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Depozitarea individuale clinice, de laborator sau semne radiologice de pneumonie nu este o indicație absolută pentru continuarea antibioticul sau modificarea acestuia. În cele mai multe cazuri, soluționarea lor se întâmplă pe cont propriu. De lungă durată și febra mică nu este un semn de infecție bacteriană. semne radiologice de pneumonie rezolvate simptome clinice mai lent, control cu ​​raze X, astfel nu poate servi drept criteriu pentru anularea antibioticelor și infiltrarea continuă - o indicație pentru a continua tratamentul cu antibiotice. Cu toate acestea, cu lunga durata clinice, de laborator si simptome radiologice ale PAC este necesară pentru a face un diagnostic diferențial cu alte boli, în special cu cancer pulmonar si tuberculoza.