Patogenia endocardită infecțioasă (IE)

• cateter de lungă durată în vena centrală;
• jet de regurgitare cu boli cardiace congenitale;
• endocardium reumatoidă modificată;
• medicamente (particule străine șlam);
• toxine microbiene, virusuri;
• citokine și altele.

Am pus în aplicare în mod specific de inspecție intraoperatorie de mai mult de 500 de catetere centrale, stabilit de anestezisti cu experiență care cunosc problemele de chirurgie cardiaca pyoseptic, si a constatat ca mai mult de 30% din vârful cateterului se află în imediata vecinătate a valvulelor valvei tricuspide, rănind-le endocard.

In defecte cardiace congenitale, cum ar fi defect septal, persistența canalului arterial și altele. Jet regurgitare este capabil de a deteriora endocardului. Și mai puțin semnificative hemodinamic defect, cu atât mai periculos este în ceea ce privește dezvoltarea de IE.

Nu putem ignora impactul asupra toxinele microbiene endocardului, virusuri, precum si citokine alocate celulelor sanguine ca răspuns la introducerea de infecție. Acest lucru este în primul rând o chestiune de factor de necroză tumorală (SIF), care, printre numeroasele sale efecte și are un impact direct asupra sintezei de colagen si are un efect dăunător asupra endocardului.

Dacă endocardium „preparat“ devine un microorganism care IE este în curs de dezvoltare, cu o probabilitate mare.

• infecție endogenă (infecție cronică, dysbiosis intestinală, etc.);
• infecție spital (supurație rănilor, cateter sepsis, soluții sterile, încălcarea aseptică);
• infecții acute respiratorii (boli).

Focar de infecție care care poate provoca bacteriemie la pacienții noștri, cel mai des au fost: cronice periodontit- 17%; cronică tonzillit- 10%; gaymorit- cronică 4%; Acnee vulgaris - 3%; abraziuni - 1%.

Cauza bacteriemie poate fi dysbiosis intestinal, care sa dezvoltat ca rezultat al terapiei cu antibiotice masive. disbacterioză deosebit de periculoase, în ceea ce privește bacteriemie la pacienții cu antecedente de virusul hepatitei C în istorie, deoarece aceasta afectează ficatul celulele Kupffer sunt fagocite si microorganisme „devoratoare“ care sunt translocate in fluxul sangvin din intestin.

Bacteriemie pot fi detectate și oameni perfect sănătoși, dar diferite operații și studii invazive crește în mare măsură frecvența și intensitatea acesteia.

Incidența bacteriemiei (% bacteriemii) după diferite tratamente:

• la persoanele sanatoase - 18%;
• dinți de curățare - 36%;
• interventie parodontale - 90%;
• amigdalectomie - 40%;
• intubarea traheala - 25%.

catetere venoase centrale sunt infectate la aproximativ 10% din cazuri, iar ei devin cauza de sepsis în 2,5% din cazuri.

Important în dezvoltarea de IE are o stare a sistemului imunitar al organismului. slăbirea acestuia, ca urmare a expunerii la frig, și deteriorarea puterii de stres mental poate contribui la dezvoltarea de IE. Toți acești factori menționați sunt prezenți în momentul de războaie și conflicte militare, și, prin urmare, incidența crescută a FM în aceste vremuri este evident. Am urmărit mai mulți soldați din Cecenia, care foarte repede, în decurs de 2 săptămâni, EI a dezvoltat, cu unul dintre ele, la o dată la 4 supape.

Studiul modificărilor imune în timpul IE permite doar să identifice rezultatul interacțiunii dintre macro și micro-organisme și amploarea acestor schimbări. În același timp, un aspect foarte interesant al sensibilității imunologice de microorganisme la dezvoltarea IE. Este cunoscut faptul că sistemul de reglementare a genei a răspunsului imun este cuplat cu set de gene care determina histocompatibilitate, în particular sistem HLA.

Am investigat HLA-fenotip antigenele loci A și B, la pacientii cu IE si a constatat ca printre cei care sufera de IE, cele mai frecvente purtătorii de antigen B35 și A2V35 haplotip. Ele sunt susceptibile de a fi markeri ai predispozitie la dezvoltarea de IE.

Semiotica clinice.

Tabloul clinic al IE este format din următoarele grupe de simptome:

• manifestări septice ale intoxicației infecțioase (febră, frisoane, slăbiciune, transpirație, artromialgii);
• instabilitatea hemodinamică datorată leziunilor aparatului valvular și a mușchilor;
• complicații specifice (trombembolism, glomerulonefrită, vasculită, simptome periferice).

În plus, Clinica de IE diferă considerabil varietate și dificil de diagnosticat. Prin urmare, aproape 40% dintre pacienții cu proces infecțios insuficienta cardiaca ramane nerecunoscut pentru o lungă perioadă de timp sau nu diagnosticat deloc. În 32% din cazuri, atunci când pacientul ajunge la spital IE nu este inclus în diagnosticul diferențial, precum și frecvența primei diagnosticate în funcțiune sau postmortem autopsie IE este de 25%.

În ultimele decenii, devin din ce în ce mai importante așa-numitele forme „noi“ de IE:

• endocardită infecțioasă a camerelor inimii drepte:
- dependente de droguri;
- nosocomiala (cateter, după implantarea unui stimulator cardiac, pentru hemodializă sistemică);
• infecțioase endocarditei protezelor;
• abcese cardiace.

Cauza principală a protezelor valvulare IE este acum o dependenta de droguri. Din experiența noastră, este în principal dependenți de opiacee (heroină, mac și altele.), Care este prognosticului foarte nefavorabil, deoarece Mulți dintre ei, chiar indurand cum ar fi chirurgia cu by-pass cardio-pulmonar, încă o dată a revenit la dependenta lui.

Interesant, a doua cauza cea mai frecventa a acestei forme de IE în observațiile noastre a fost sepsisul pelviene.

Caracteristici IE proteze valvulare cardiace sunt:

• rezistența la antibiotice (de înaltă frecvență Staureus în etiologia);
• severitatea manifestărilor de sepsis;
• tendința de recidivă (mai mult de 80% dintre pacienți au avut un curs cronică recidivantă);
• manifestări clinice atipice (febra geneză „neclare“);
• incidenta de embolism pulmonar și complicații pulmonare;
• dezvoltarea timpurie a insuficienței multiple de organe.

Pe măsură ce numărul de operații proteze valvulare cardiace și numărul tot mai mare de pacienți cu proteze valvulare IE. În medie, această formă de IE apare la 3-4% dintre pacienții cu valve cardiace artificiale, in primul an dupa operatie si la 0,5-1% pentru fiecare an ulterior. In grupul de pacienți care au suferit o înlocuire valvulară peste IE, mai ales primar, această cifră este de cel puțin 2 ori mai mare.

IE caracteristică a protezei de valvă este că tratamentul conservator, în cele mai multe cazuri, este ineficient. Acesta este motivul pentru care diagnosticul de IE proteze valvulare în aproape 100% din cazuri, este o indicație pentru tratament chirurgical.

Analiza observațiilor noastre pentru 1500 de pacienți operați la clinica a aratat ca abcese cardiace apar cel mai frecvent în IE și într-o anumită măsură, sunt complicația naturale. inimile abceselor întâlnit la 20%. In IE primare sunt de obicei localizate în inelul fibros al valvei aortice, valva mitrală și curs mai puțin severe caracterizate prin distrugerea rapidă a aparatului supapei și a altor structuri intracardiace.

În secundar IE adesea localizate abcese ale inimii în adâncurile structurilor calcifiate și punct de vedere clinic, nu pot să apară, și sunt găsirea în cadrul operațiunii. Din experiența noastră, 64% din calcificări în absența manifestărilor clinice ale procesului de infectare a dat naștere microflora după inoculare. Aceste observații ne permit să facem presupuneri puternice despre rolul important al factorilor infecțioși în dezvoltarea calcifiere.

Diagnosticul de IE se bazează pe natura infecțioasă a confirmării bolii și verificarea leziunilor intracardiace. Fundația pe care întregul proces de diagnosticare este tabloul clinic. Diagnosticul este determinată de detectarea febră, leziuni cardiace valvulare, fenomene tromboembolice, examenul bacteriologic.

Experiența arată că inocularea microorganismelor in laboratoare de spital normale nu depășește 40-50%. Cu toate acestea, chiar și cu un echipament de slab poate crește acest procent. Experiența noastră în examinarea și tratamentul chirurgical al pacienților cu IE, precum și datele experimentale obținute la animale au arătat că rezistența bacteriemie venoase arteriale de mai sus. În consecință, inocularea microorganismelor din sângele arterial este mai mare decât venos.

Acest fenomen ne explica filtrarea biologica si mecanica a țesutului sanguin și faptul că calitatea de microorganisme care au trecut prin țesutul prins în filtru și un canal venos, într-o anumită măsură, schimbările și probabilitatea de creștere a acestora pe medii nutritive este redusă.

În acest sens, avem o lungă perioadă de timp, folosind următoarele reguli studii bacteriologice la pacienții cu IE:

• Asigurați-vă că pentru a decupa și arterial sânge venos;
• prelevarea de probe de sânge înainte de intervenția chirurgicală, dacă este posibil, înainte de începerea terapiei antibacteriene active;
• numărul de culturi de la 3 până la 7 ori și separat, la o înălțime de febră și frisoane;
• exercitarea moderată în absența contraindicațiilor (tranziția de la „culcat“ la „ședința“ de 3-5 ori) înainte de prelevarea probelor de sânge;
• aport o cantitate suficientă de sânge (cel puțin 10 ml), și însămânțarea 100 ml de mediu aseptic adecvat și mediul anaerob însămânțare;
• Examenul bacteriologic obligatorie de specimene chirurgicale.

Această abordare a condus la culturi pozitive în sânge la 85 ° / a pacienților înainte de intervenția chirurgicală.

În pofida importanței și necesitatea unor examene bacteriologice, în stadiul actual al posibilităților lor nu satisfac întotdeauna. Durata studiului, uneori specificitate redusă, posibilitatea de răspunsuri fals pozitive și fals-negative sunt probleme destul de serioase. Căutarea de noi metode. Unele promisiuni în acest sens este utilizarea reacției în lanț a polimerazei (PCR).

Beneficiile sale includ:

• o metodă directă și extrem de sensibile (detectare de la 10 la 1000 de agenți patogeni din eșantion);
• specificitate de aproape 100%;
• cantitatea de material este de câteva zeci de microlitri;
• Metoda vă permite să specificați numărul de copii ale agentului patogen în probă în timpul tratamentului;
• metodă universală pentru detectarea de diferiți agenți patogeni nu numai infecții acute, dar latente;
• materialul de testare pentru a evita infectarea lucrătorilor de laborator pot fi expuse la substanța chimică și tratament termic;
• metoda este simplu de efectuat, acesta poate fi complet automatizat, cu livrarea de rezultate în câteva (4-4,5) ore.

Experiența în utilizarea acestei tehnici pentru diagnosticul diferențial al Y încă nu este mare. Este limitat la numărul insuficient și varietatea de antigeni microbieni primerilor. Dar ai nevoie pentru a dezvolta acest domeniu.

De la metode instrumentale de diagnostic cea mai mare importanță în acest stadiu, a primit o ecocardiografie. Metoda a devenit atât de indispensabil și utilizate pe scară largă (ca opțiuni transtoracice și transesofagiana), care locuiesc pe nu este necesar. Identificarea vegetației microbiene, cheaguri de sânge infectate, abcese, pentru a determina starea dispozitivului de supapă și funcția de pompare a inimii sunt importante în tratamentul acestor pacienți. Determinarea dimensiunii tot mai mare a mobilității lor, „maturitate“, potențialul embologenic determina de multe ori tactici chirurgicale activ.

Cu toate acestea, atunci când valva protezei având dificultăți în interpretarea datelor ecocardiografie, din moment ce studiu complet previne umbra acustică a protezei.
În scopul diagnosticării precoce a complicațiilor severe am propus utilizarea unei metode de o singură emisie de fotoni tomografie computerizata (0EKG) prin introducerea unui radiofarmaceutic autoleykotsitov pacient etichetat - technețiu-99. autoleykotsity Etichetat acumulează la locul inflamației cele mai active. Pentru a determina mai bine procesul de localizare, pacientul introduce, de asemenea, RFP cardiotropice - taliu, care „descrie“ bucla de inima. În acest fel vom diagnostica proteza valvei. Clinica, de asemenea, a acumulat experiență definiții și alte focare de infecție intracardiacă (mai mult de 100).

Am obținut un brevet pentru invenția metodei de diagnostic a bolilor septice ale inimii.