insuficienta cardiaca refractare
În cazul în care răspunsul la tratamentul convențional este inadecvat, este considerat insuficienta cardiaca refractar. Înainte de a concluziona că o astfel de stare este o reflectare a adâncurilor poate preterminata depresie a funcției cardiace ar trebui să evalueze cu atenție posibilitatea de următoarele situații: 1) conservarea bolilor de inima nediagnosticate pacientului, care pot fi eliminate cu ajutorul tratamentului chirurgical sau farmacologic specifice (de exemplu, , stenoza aortei sau deschiderea atrioventricular stânga, pericardita constrictivă, endocardita infecțioasă, hipertensiune, sau tireotoxicoza) ; 2) existența unuia sau mai multor cauze, ceea ce duce direct la insuficiență cardiacă, cum ar fi infecții ale tractului urinar sau pulmonar, embolism pulmonar recurent, hipoxemia arterială, anemie sau aritmie; 3) complicații terapie prea energice, și anume droguri intoxicație digitalis, hipovolemie si dezechilibru electrolitic.
detectarea în timp util și modalități raționale de a elimina complicațiile menționate mai sus se poate obține un efect în intervențiile terapeutice inițial ineficiente. Poate cea mai frecventa cauza de complicatii este utilizarea excesivă a diuretice. Cu introducerea foarte rapida a acestor medicamente poate provoca hipovolemie subita din cauza unei astfel de excreție rapidă a apei care underachieving fluidul edematoasă inapoi in fluxul sanguin si pentru a compensa o scădere a volumului de sânge. Rezultatul este o stare de soc, cu toate semnele de hipoperfuzie sistemice pe fundalul salva edem. Cu diureza excesivă a riscurilor de formare pe termen lung asociate cu posibile edem pulmonar și edem sistemic, înlocuit riscul de complicații datorită unei scăderi a debitului cardiac, însoțită de slăbiciune generală, somnolență, azotemie prerenalǎ, iar în unele cazuri, cașexie cardiacă. O ameliorare temporară cauzată de limitarea primirea sărurilor și administrarea de diuretice pot neutraliza circumstanțele menționate mai sus, dar progresia insuficienței cardiace, congestie pulmonară este format, ceea ce este inacceptabil și necesită o corecție în timp util.
Combinație vasodilatator intravenoasă, de exemplu, nitroprusiat de sodiu și amine simpatomimetice puternic, cum ar fi dopamina si dobutamina, sunt adesea însoțite de apariția unui efect aditiv, manifestat prin creșterea debitului cardiac și o scădere a presiunii de umplere ventriculare. De asemenea, eficient în insuficiența cardiacă refractară poate fi amrinona intravenos în asociere cu administrarea orală de captopril. După stabilizarea tratamentului pacientului poate fi continuată prin combinarea apressin sau captopril luate pe cale orală, și asigură reducerea postsarcinii, cu substanțe neglikozidnye puternice, cum ar fi milrinonă. Acest medicament este un derivat de amrinona și la momentul scrierii acestei cărți a fost disponibil doar pentru studiile clinice.
Transplantul de inimă. Posibilitatea transplantului cardiac trebuie să fie plasate în cazul unui pacient cu insuficienta cardiaca nu este o terapie eficientă combinație efectuat agenții farmacologici mai sus menționate, condiția sa corespunde clasei IV, în conformitate cu clasificarea Heart Association New York, iar speranța de viață nu depășește 1 an. Un candidat probabil pentru o astfel de operațiune poate fi pacientul nu este mai veche de 55 de ani, într-o stare mentală stabilă, care se bucură de un sprijin puternic în familie. Transplantul de inimă este contraindicat în hipertensiunea severă pulmonare, leziuni ale parenchimului pulmonar, embolism pulmonar infecție proaspătă, activă, diabetul zaharat insulino-dependent și a altor boli care limitează supraviețuirea pacientului după o intervenție chirurgicală. Ca transplant renal (Ch. 221), principala problemă este respingerea grefei, reduce probabilitatea ca poate ajuta la utilizarea combinată a ciclosporinei A și corticosteroizi. Infecție care se dezvoltă pe fundalul imunosupresie este o altă problemă gravă. Sub rezerva funcționării calificați cu experiență de supraviețuire, echipa medicală după o astfel de operațiune timp de 1 an este de aproape 80%, cu o reducere ulterioară de 3% pentru fiecare an. Cu toate acestea, comportamentul pe scară largă a acestor operațiuni este limitată de lipsa de inimi donatoare și costurile materiale uriașe.
edem pulmonar acut. Tabloul clinic al edem pulmonar cauzat de insuficiență ventriculară stângă sau stenoza orificiului atrioventricular stâng (stenoza mitrală), descrisă în Cap. 16. Această condiție reprezintă o amenințare imediată pentru viață, și, prin urmare, necesită îndepărtarea imediată. Ca și în cazul insuficienței cardiace cronice, în tratamentul pacienților cu atenție edem pulmonar trebuie acordată factorului de identificare și eliminare a duce direct la decompensare, și anume aritmie sau proces infecțios. Cu toate acestea, datorită faptului că această problemă se produce acut, trebuie să luăm în considerare o serie de caracteristici specifice. În mod avantajos, dacă este posibil, fără a întârzia de tratament primar, presiunea monitorului în vasele plămânilor prin cateter în artera pulmonară și metoda directă a presiunii intraarterială. Primele șase dintre următoarele manipulări efectuate, de regulă, în același timp.
1. morfină administrată intravenos la o doză de 2 până la 5 mg, administrarea repetată după cum este necesar. Acest preparat reduce anxietatea și vasoconstrictoare stimularea adrenergică arteriale și venoase. Având în vedere posibilitatea de depresie respiratorie, în acest caz, la îndemână, ar trebui să fie naloxonă.
2. Deoarece acumularea de lichid în alveolele dă procesului de difuzie a oxigenului, care rezultă în hipoxemia, trebuie inhalat oxigen 100%, de preferință sub presiune pozitivă. Acest lucru crește presiunea intraalveolar previne extravazarea de lichid din capilare alveolare, restrictionarea intoarcerea venoasa la piept si reducerea presiunii in capilare pulmonare.
3. Pacientul trebuie să fie în poziție șezând, cu picioarele atârnând de pe pat. De asemenea, ajută la reducerea intoarcerii venoase.
4. Administrarea intravenoasă de diuretice de ansă, cum ar fi furosemid sau acid etacrinic (40 până la 100 mg) sau bumetanid (1 mg), contribuie la recuperarea rapidă a diurezei, scăderea volumului sanguin, ceea ce accelerează alinarea edem pulmonar. Mai mult decât atât, atunci când furosemid administrat intravenos are, de asemenea, reduce venodilatiruyuschee acțiune întoarcerea venoasă și a opri progresia de edem pulmonar înainte de manifestare a acțiunii lor diuretice.
5. Pacienții care au o tensiune arterială sistolică mai mare de 100 mm Hg. Art. printr-o doză intravenoasă de nitroprusiat de sodiu în 20 - 30 de g / min poate reduce postsarcinii.
6. În cazul în care medicamentele digitalice nu li sa administrat anterior, apoi introduceți intravenos 3/4 doză completă de glicozide cu acțiune rapidă - oubain, digoxină sau Lantosidum.
7. În unele cazuri, se administrează intravenos Aminofilina (teofilina etilendiamina), la o doză de 240- 480 mg reduce bronhoconstrictie, creste fluxul sanguin renal și excreția de sodiu și îmbunătățește contractilității miocardice.
8. În cazul în care evenimentul menționat mai sus nu au efectul dorit, este necesar să se aplice un garou pe membrele inferioare.
După punerea în aplicare a măsurilor de urgență și a factorilor care provoacă eliminarea edem pulmonar ar trebui să procedeze la identificarea bolii cardiace subiacente în cazul în care nu a fost cunoscut. După stabilizarea stării pacientului ar trebui să dezvolte un program pe termen lung pentru prevenirea edem pulmonar în viitor. Acest lucru poate necesita interventie chirurgicala.
Prognosticul insuficienței cardiace depinde în primul rând de natura bolii de inima de bază și prezența unor factori care ar putea provoca exacerbarea acesteia. Evident, prognosticul pe termen lung în insuficiența cardiacă mai favorabilă, dacă este capabil să stabilească și să elimine cauza sa. Apoi, probabilitatea de o recuperare rapidă a pacientului este mult mai mare decât atunci când se dezvolta insuficienta cardiaca pentru nici un motiv aparent. Speranța medie de viață în acest caz variază de la 6 luni până la 5 ani, care este determinat de severitatea procesului. Predicție, de asemenea, să se bazeze pe răspunsul pacientului la tratament. Dacă starea clinică se produce deja la restricție moderată a aportului de sare din alimente și de a lua doze mici de diuretice și glicozide cardiace, prognosticul este mai favorabil decât în cazurile în care măsurile menționate doresc să se conecteze un tratament diuretic și vasodilatator intensă.