Cerințe pentru gestionarea dosarelor medicale

la Ordinul № ________ _____________

Cerințe pentru gestionarea dosarelor medicale
1. Dispoziții generale

1.1. Principalul document juridic care reflectă starea pacientului, un card medical (Formular - NN 003 / y; 025 / y; 112 / y, etc).

1.2. card medical:

- Acesta a ținut 25 de ani;

- eliberat pentru oricine care a examinat sau tratat ca stationar si ambulatoriu;

- Acesta servește drept bază pentru planificarea asistenței pentru pacient, evaluarea stării pacientului și tratamentul acesteia;

- furnizează documente justificative deținute curs de diagnostic de tratament și modificări în starea pacientului;

- Acesta conține informații suficiente cu privire la un anumit pacient, care să justifice diagnosticul, tratamentul și punerea în aplicare a intervențiilor medicale și a rezultatelor tratamentului;

- Ea servește pentru a proteja drepturile legitime ale pacientului;

- retrase din arhivă dincolo de spital, la cererea oficială a organelor de aplicare a legii, autoritățile superioare de sănătate, KFOMS și filialele sale, în alte cazuri, toate tipurile de expertiză sunt făcute în stabilirea de asistență medicală la fața locului.

1.3. Pentru a asigura cât mai multe informații posibil cu privire la orice pacient specifice pentru profesioniști, îngrijitori, ar trebui să fie utilizat sistemul de înregistrări unice.

1.4. Fișele medicale ar trebui să fie încadrată în mod clar și concis. Fiecare intrare va fi semnat de către medicul curant cu data și ora examinării pacientului sau intervenția medicală, precum și în conformitate cu cerințele stabilite de reglementările aplicabile și materialele de orientare. Hârtiile, în special, trebuie să îndeplinească următoarele cerințe:

1.4.1. Semnăturile medicilor care participă la furnizarea de procesul de diagnosticare si tratament ar trebui să fie executat în totalitate. Scurtă semnare a mai multor scrisori sunt interzise.

1.4.2. Conținutul înregistrărilor medicale trebuie să fie suficient de detaliate și organizate în scopul de a asigura:

- PCP - posibilitatea de a oferi asistență eficientă pentru pacient, capacitatea de a evalua starea pacientului la un moment dat, evaluarea procedurilor de diagnostic si terapeutice, precum și de răspunsul pacientului la tratament;

- consultant - o oportunitate de a se familiariza cu istoria bolii, pentru a prezenta rezultatele examinării acestora;

- un alt medic - o oportunitate de a face cunoștință cu tratamentul pacientului în orice moment;

- toate părțile interesate admise și - să furnizeze informațiile esențiale necesare pentru evaluarea tratamentului și a calității serviciilor prestate;

- simboluri și abrevieri în dosarele medicale pot fi utilizate numai convenționale.

1.7. Furnizorii de servicii medicale sunt obligați să:

- pentru a completa documentele în conformitate cu detaliile prevăzute formularele aprobate ale acestor documente;

- pentru a preveni denaturarea (informații nu chiar relevante) în fișa medicală;

- nume inacceptabile abreviate diagnostic înregistrare și droguri;

2. carte medicală a pacienților spitalizați (zile de spitalizare) trebuie să conțină:

2.1. ar trebui să fie specificate Pașaportul unde:

- numele, prenumele, patronimicul;

- numele societății de asigurări de sănătate; serie de numărul de politici de sănătate;

- prezența alergii la medicamente, medicamente care provoacă alergii, hepatita transferate trebuie să fie indicat pe partea din față a istoriei;

- marca din grupa sanguină și factorul Rh;

- data și ora admiterii la o instituție medicală (în camera de urgență, în mod direct în birou și sub supravegherea medicului curant);

- Diagnosticul stabilit de către instituție, pentru a direcționa pacientul la spital.

2.2. Aceste examinarea pacientului la admitere:

- istoria vieții și a bolii, antecedentele alergice (în cazul în care orice alergii la medicamente, medicamente care provoacă alergii, trebuie să fie indicată pe prima pagină a istoriei bolii), istoria epidemiologică;

- date obiective (fizice) examinările cu evaluarea severității stării pacientului la internare.

2.3. Diagnosticul preliminar la admitere, examinare și planul de tratament.

2.4. Diagnosticul clinic în conformitate cu Clasificarea Internațională a Bolilor (diagnosticul clinic este stabilit în primele trei zile de sedere spital).

2.5. Planul de gestionare a cazurilor concrete, termene de inspecție șef al departamentului, consultanță de specialitate cu privire la mărturia, efectuarea unei consultări în grele și vagi în ceea ce privește pacienții de diagnostic. La pacienții în stare critică în ziua de admitere la șeful departamentului de istorie a bolii ar trebui să fie înregistrate rezultatele de inspecție cu concluzia, cu diagnosticul preliminar, planul de examinare și tratament. În caz de dezacord, șeful departamentului, în scris, aduce schimbari in istoricul medical.

2.6. Efectuarea de jurnale și punct de reper epicriza:

- blog de gestionare pacienți: supraveghere intensivă, în funcție de severitatea bolii nu mai puțin de 1 dată în 3 ore de monitorizare dinamică de cel puțin 6 ore programate (la o stare satisfăcătoare) 1 la fiecare trei zile (în funcție de profilul spitalului de specialitate sau de separare);

- reper epicriza - 1 la fiecare 10 zile.

anamneza obiectiv turistic ar trebui să reflecte dinamica pacientului și documentate în următoarele cazuri:

- schimbarea diagnosticul primar cu o nouă justificare pentru diagnostic;

- manifestarea unor complicații grave ale bolii de bază, comorbiditate acută;

- transferul pacientului la un alt specialist și transferul la o altă unitate;

- perioade mai mari de spitalizare de durata medie a tratamentului aprobat cu nosologii justificare întârziere provoacă pacientului;

- Descărcarea de gestiune (post-mortem) epicriza care descrie dinamica pacientului, datele studiului tratamentului și recomandările sale privind eficacitatea pentru continuarea tratamentului, capacitatea de observare;

- epicriza preoperator cu indicatii justificare pentru o intervenție chirurgicală și consimțământul pacientului la tranzacție;

- inspecție rezultate record anestezist;

- carte de observare pacient în unitatea de terapie intensiva, carte de anestezie;

- mortem protocol, diagnostic anatomopatologic.

2.7. În mod corespunzător proiectate de temperatură și foi cesiuni foi de rezultatele inspecțiilor; Listă de întâlniri cu o notă de zi cu zi obligatorie cu privire la punerea în aplicare a:

- foaie de observație individuală pentru copii în vârstă de până la 1 an (inclusiv placa de alimentare);

- de teste suplimentare (laborator, radiologie, diagnostic funcțional etc.) în conformitate cu alocările foaie.

2.8. Prin urmare trebuie să fie făcute intrări (nume, data, semnătura):

- indicațiile pentru transfuzie;

- administrarea de stupefiante;

- indicații pentru testarea HIV;

- eliberării, direcția de extindere frunză dizabilitatea VC (KEK);

- refuzul pacientului de proceduri de tratament și prevenție, operații;

- abuz de tratament;

2.9. card medical-pacient trebuie să fie verificate și semnate de către sediul central.

3. Harta ambulatoriu Medical:

3.1. Ar trebui să conțină:

- antecedente alergice (în cazul în care orice alergii la medicamente, medicamente care pot cauza alergii, trebuie să fie indicate pe partea din față a cardului pacientului), istoricul epidemiologic;

- specificația foaie finală a diagnosticului;

- înregistrări bine mobilate, de vizite de ambulator, cu un diagnostic de justificare, a indicațiilor de spitalizare;

- în scopuri terapeutice și profilactice;

- rezultatele studiilor suplimentare;

- foaie fluorographic și alte examene țintă;

- specialiști de date;

- pentru pacienții dispensare istorie introductivă și anual caz de reper;

- extrase din fișe medicale sau copii ale acestora (în cazul tratamentului spitalicesc).

3.2. Datele medicale în ambulatoriu corespunzător (data, semnătura) trebuie să fie trase de înregistrare:

- direcția către CE (CEC), datele de inspecție și soluțiile VC (KEK);

- despre direcția spitalului;

- din direcția de tratament balnear etc.;

- o declarație de prescripție preferențial;

- Diagnosticul clinic trebuie să fie complete, în conformitate cu clasificarea acceptată, indicând bolile de bază și concomitente, formele lor, complicațiile etapa;

- privind eliberarea, prelungirea și închiderea dizabilitatea prospect pacientului, N certificat de incapacitate.

3.3. Toate înregistrările de către medicul curant trebuie să fie semnat de către acestea și să păstreze o notă de data și ora examinării pacientului.

4. Istoria dezvoltării copilului trebuie să includă:

4.1. parte pașaport, care arată:

- numele, prenumele, patronimicul;

- numele societății de asigurări de sănătate;

- numărul și seria politicii.

4.2. Informații privind îngrijirea prenatală.

4.3. informații care indică nou-născut:

- sarcină, naștere, starea de evaluare a nou-născutului la naștere, dinamica perioada neonatală precoce;

- Datele de mecenat repetate (medicală, asistență medicală);

- harta vaccinare rezultate profilactice testului Mantoux;

- lista rafinată de diagnostice;

- anamneza reper cu evaluarea dezvoltării fizice și neuro-psihologice, sfaturi de nutriție, educație fizică, dezvoltarea psihomotorie;

- rezultatele de laborator și alte teste de diagnosticare;

- Concluziile experților, examinarea unui copil;

- un istoric medical detaliat cu boala, datele fizice și alte studii, descrierea tabloului clinic, pe baza care diagnosticate și având în vedere destinația corespunzătoare;

- copii ale extraselor din cazul în cazul spitalizării copilului.

5. Harta o ambulanță apel

5.1. Ar trebui să conțină:

- executat pe deplin parte pașaport;

- primirea unui apel;

- timp de transmisie a apelului. Medicul numele de familie sau paramedic, a acceptat provocarea;

- ora de plecare și de sosire al Brigăzii;

- Starea de performanță (simptome, semnificative pentru diagnostic);

- informații despre starea pacientului după îngrijire.

5.2. În caz de necesitate:

- un apel de sosire și o echipă specializată;

- timpul și circumstanțele prejudiciului;

- diagnostic, instalat în sala de așteptare, în cazul în care un pacient este livrat.

5.3. Toate intrările medic sau ambulanță paramedic trebuie să fie semnat de către acestea și sunt fixate în timp.

6. carte de spitalizare medicale (spital de zi) ar trebui să conțină:

- un pașaport complet finalizat a hărții, cu marca de numărul poliței de asigurare, numele societății de asigurări de sănătate;

- diagnostic trimis instituției;

- date de examinare obiectivă;

- Evaluarea severității admiterii pacientului;

- Jurnal de pacient pe o bază de zi cu zi, cu marca a dinamicii procesului; Toate intrările medicii trebuie să fie semnate de acestea;

- misiuni cu foaie clară de scriere medicamente manipulare, cu marca obligatorie a efectuării sau nu, și de ce; semnat de asistenta cu privire la punerea în aplicare și semnătura medicului privind numirea unui medicament;

- bine formate temperatură coli;

- de teste suplimentare (laborator, radiologie, functional diagnostic etc.) în conformitate cu setările;

- descărcare descriere sumară a rezultatului pacientului, evaluarea rezultatului (rezultat) al bolii;

- inregistrari de pacienti refuza tratamentul si procedurile de prevenire, încălcare a condițiilor;

- foaie de înregistrare emiterea invalidității și închiderea acestuia;

- în prima zi de tratament într-un spital de zi este ziua începerii tratamentului și măsurilor preventive, ultima - în ziua de absolvire a acestora.

7. Nerespectarea cerințelor de întreținere a înregistrărilor medicale și a altor documente medicale, medicul este răspunzător în conformitate cu legislația rusă aplicabilă.

Cerințe pentru organizațiile medicale, cu privire la înregistrarea dosarelor medicale
Nu este permisă diagnostice înregistra abreviat și denumirile medicamente (cu excepția convenționale). instrument medical ar trebui să dea.

aprobat de
veterinare uniforme (veterinar-sanitare) cerințe pentru produsele supuse controlului veterinar (supraveghere)

bord
Cu privire la modificările cerințelor veterinare (Uniform veterinar-sanitare) pentru mărfurile care fac obiectul veterinar.

decizie Uniunea Vamală a Comisiei
Pentru a modifica veterinar uniform (sănătate animală) cerințe pentru mărfurile care fac obiectul inspecției veterinare.

veterinară (Uniform veterinar-sanitare) cerințe.
Uniunea vamală împotriva importului și răspândirea bolilor contagioase la animale, inclusiv cele comune pentru animale și oameni.

Puteți plasa un link către site-ul nostru: