Tehnici pentru prevenirea formării de aderențe cicatrice între tendon și țesuturile înconjurătoare

Formarea inevitabilă a adeziunilor cicatrice între tendon și reșapate țesuturile înconjurătoare este „punctul de lipire“, în chirurgia mâinii. Principala cale de a rezolva această problemă este mișcarea degetelor postoperatorie atunci când se deplasează tendonul previne formarea de adeziuni cicatrice solide. În același timp, tendoanele sunt capabili de a iniția mișcare și procese opuse.

Astfel, în prima jumătate a secolului XX. M.Mason și colab. Am stabilit faptul fundamental că tendoanele de circulație timpurii nu reduc adeziuni lor la țesuturile înconjurătoare și, dimpotrivă, duce la îngroșarea și hipertrofia cicatrici. Problema cea mai acută pentru primele 4 săptămâni după operație, când fibrilogeneza procese sunt cele mai active.

În timpul evoluției acestei probleme, derulați până la următoarele metode de prevenire a adeziuni cicatrice postoperatorii de tendon la țesuturile înconjurătoare:
- Metoda mișcări necontrolate precoce activă;
- metoda de 3 săptămâni imobilizare completă;
- controlat Metoda miscarea degetelor datorate sarcinii pe tendon mușchilor antagoniști avantajos;
- metoda dată (în timpul zilei) se deplasează tendoanelor cu amplitudine completă.

De asemenea, trebuie amintit că, în evaluarea fiecăreia dintre aceste metode este de mare importanță pentru practica sunt următorii factori:
1) gradul de participare a pacientului și anturajul său în punerea în aplicare a programului, intensitatea și complexitatea muncii;
2) necesitatea de a aduce mai mult personal de program (în special, din rândul specialiștilor în reabilitare);
3) valoarea utilizată în timpul tratării materialelor, dispozitivelor și droguri.

Metoda necontrolată de mișcare activă precoce a degetului operat este cel mai simplu și, din păcate, foarte frecvente printre amatori în chirurgia mâinii. La prima vedere, aceasta nu are nevoie de nici un cost, dar, de fapt, este cel mai scump, deoarece aproape inevitabil conduce la un rezultat rău, indiferent de calitatea operațiunii.

Descrierea clasică a rezultatelor acestei abordări a dat S.Bunnell. Potrivit lui, imediat dupa operatie si chirurgul si bucuria experienței pacientului și optimist, văzând cât de bine tendon deget îndoit după reticulare.

Cu toate acestea, cu fiecare zi care trece optimismul chirurg și bucuria pacientului sunt reduse, împreună cu o reducere a volumului mișcărilor degetelor. Până la sfârșitul celei de a treia săptămână de opriri active, mișcare deget și să înlocuiască optimismul vine o dezamăgire profundă.

Motivul pentru aceasta este faptul că frecventă mișcare timpurie activă degetul (chiar și mărginită de volume) provoacă iritația pereților canalului osos fibros și suprafața tendonului, care stimuleaza formarea de tesut cicatricial si in cele din urma bloca mișcările.

Metoda 3 săptămâni de imobilizare completă este că perioada proceselor reparative cele mai active care apar în plagă, mișcările tendon sunt refăcute complet eliminate. Numai după 3 săptămâni pacientul începe un deget mișcări active cu o creștere treptată a volumului de muncă. Astfel, în perioada cea mai activă de intensitate fibrilogeneza proceselor reparative care au loc în jurul tendonul reconstruit este minim datorită lipsei de mișcare.

Cu toate acestea, nivelul de adeziuni fibroase, care este de acord în prealabil chirurgul folosind această metodă poate fi mai mică decât optimă. Ulterior, obiectivul pacientului primar - sa se intinda adeziunile deja formate - de multe ori rezolvate doar parțial și necesită o perioadă de formare de lungă. Utilizarea acestei tehnici în filon GHS primar în a 2-zona periei dă, pentru statisticile comune, 76% rezultate bune și satisfăcătoare și 24% din rezultate slabe.

Metoda mișcărilor degetelor controlate datorită sarcinii pe tendoanele mușchiului antagonist. Acesta a fost propus pentru prima R.Young și J.Harmon în 1960. Metoda constă în faptul că, cu o cusătură suplimentară a plăcii de unghii (sau cu ajutorul unui cârlig atașat la acesta), este din cauciuc fix cu bandă adezivă. Celălalt capăt este atașat la încheietura mâinii, astfel încât degetul este menținut constant în flexie.

Din primele zile (!) Pacientul începe o extensie activă a degetului. îndoirea sa se realizează în mod pasiv de cauciuc cu bandă adezivă. După 3 săptămâni de la aceasta sa adăugat dozat flexie activă a degetului cu o sarcină crește treptat.

Mai târziu, sa propus prelungirea perioadei de degetul mare flexie pasivă la 4,5 săptămâni anastomoza tendon protejat de încărcare maximă pentru încă 2 săptămâni. Dezvoltarea în continuare a acestei tehnici însoțită de crearea mai multor dispozitive complexe și chiar și un calculator.

În cele din urmă, sistemul de flexie pasivă a degetelor sub formă de cârlige, atele și gingii necesită o monitorizare constantă și provoacă dificultăți la mulți pacienți.

Metoda dată (în timpul zilei) se deplasează tendoanelor cu amplitudine completă. Metoda se bazează pe înțelegerea faptului că pentru o prevenire eficientă a formării de aderențe cicatrice între tendon și țesutul înconjurător suficient pentru a se deplasa în canalul osos fibros cât mai puțin posibil, dar cu o amplitudine maximă.
Esența tehnicii este că imediat după operație, prin intermediul degetelor fixe atelele palmar ipsos în plină extensie la flexie palmar la 30 ° la articulația radiocarpal (Fig. 02.27.33, a).

In primele 3 zile (perioada de inflamație reactivă mai pronunțată) oferă odihnă stricte pentru perii. Este important să înțelegem că orice mișcare a degetului în această perioadă sunt lipsite de sens, deoarece acestea pot agrava doar răspunsul inflamator. De fibrină adeziuni de tendon la țesuturile din jur sunt încă abia acum încep să apară și foarte fragil.

Începând din ziua a 4 dimineața, cu un deget opțional atele din ipsos înapoi făcute convertite în flexie completă (fig. 27/01/33 b). În această poziție, pacientul ar trebui să o singură dată pentru a arăta mișcarea minimă flexie a falangei distale, ceea ce indică mișcarea GHS în poziția opusă (de ex., E. Cu amplitudine completă). deget seara repara atela ipsos vechi în extensie completă.

Fig. 02.27.33. Schema de blocare degetul și încheietura mâinii în extensie (a) și îndoire (b) prin gips amovibil Longuet.
Sprela indică localizarea locațiilor de tendon sutura (explicația în text).

Ca rezultat al acestei abordări posibilitatea formării de aderențe cicatrice puternice între tendon (grefa) și țesuturile înconjurătoare cu mișcări mici iritabilității maximal reduse. După 3 săptămâni de la data operațiunii sunt transferate la mișcările degetelor active, cărora li sa administrat o creștere treptată a sarcinii.

Este important să rețineți că pacienții absorbi cu ușurință esența abordării și schimba atele pe cont propriu, cu ajutorul anturajului său. Această tehnică nu necesită supraveghere medicală constantă și utilizarea unor instrumente sofisticate. Aproape 20 de ani de experiență în utilizarea de dovezi în sprijinul eficienței sale ridicate în toate tipurile de operații din tendoanelor.

Experiența clinică a demonstrat că gama rar, dar plin de mișcare a metodei sunt de reabilitare versatil în perioada posttraumatic precoce (postoperator), în special în accidente grave perie membrelor și alte segmente. Această metodă este deosebit de eficient atunci când deteriorate zone care pot fi considerate „critice“ din cauza anatomiei speciale și funcția dispozitivului de alunecare.

Caracteristici de utilizare a metodei într-un tendoplastike în două etape. Abordari pentru tratamentul postoperator al pacienților variază considerabil în funcție de articulațiile degetelor, în special prezența sau absența contracțiilor.

Prezența contracturilor a articulațiilor degetelor sugerează eliminarea lor în timpul primei tendoplastiki etapă. Prima interferență creează condiții de recuperare a mișcărilor pasive în articulații (redressatsiya, capsulotomie, utilizarea dispozitivelor de fixare externe, etc.). Prin urmare, după intervenția articulațiilor, este recomandabil să se stabilească contrariul (în raport cu contractura) poziția. Dezconectori care au fost în poziția de flexie, este necesar să se stabilească în extensie, și vice-versa.

După operație în perioada de imobilizare completă (10-12 zile) posibila eliminare suplimentară (de multe ori treptata) a articulațiilor degetelor pentru a poziționa corecție mai semnificative în vederea alimentarii cu sange la nivelul pielii degetelor (a se vedea. De asemenea, secțiunea 27.10). În viitor, schimbarea pozițiilor degetelor se realizează, astfel încât acestea sunt de durată mai mult în corectarea poziției. De exemplu, când contractura flexie a articulațiilor în timpul deget zilnic inflexibilă poate fi mai întâi 20 de ore și apoi scade treptat. Schimbarea în poziția degetului poate fi efectuată mai puțin frecvent (de două ori mai mică decât în ​​mod obișnuit după tendoplastiki).

Astfel, cu atât mai greu degetele sunt afișate în poziția corectă, cu atât mai mult trebuie să rămână în ea.
Această abordare poate fi într-o anumită măsură, reținute după tija de înlocuire în grefa de tendon, deși eliminarea completă a contracturilor dupa pacientii doua operație tactici de multe ori este standard.

Absența contracturi la nivelul articulațiilor degetelor permite utilizarea abordării obișnuite, care constă în următoarele. Imediat după tija de implantare timp de 10-12 zile cu degetul este în poziția de repaus, extensie-flexie a articulației încheietură la 30-35 °. Apoi, începe schimbarea poziției degetului o dată pe zi (de ex., E. De două ori mai puțin decât un tendoplastike convențional).

După înlocuirea tijei pe gestionarea transplant de tendon pacientului se realizează prin aceeași schemă ca o singură etapă după tendoplastiki.

Medicație. Pentru prevenirea aderențelor tendon cicatriciale cu țesuturile înconjurătoare sunt utilizate preparate de hialuronidază (lidasa, ronidaza) care provoacă dezintegrarea substanței de bază a țesutului conjunctiv și scad astfel puterea de tesut cicatricial.

Studiile experimentale și clinice au arătat că cel mai pronunțat lidazy acțiunea enzimatică manifestată în aplicarea sa în stadii incipiente după o intervenție chirurgicală pe tendoane. Acțiunea sa contribuie la incompletitudinea proceselor de formare a fibrelor din tendonul din jurul țesutului tânăr de granulare.

Se crede că prezența Lydasum reduce posibilitatea formării complecșilor de carbohidrați cu proteine ​​din materialul de bază și fibrele țesutului conjunctiv, care modifică condițiile normale de fibrilogeneza. Aceasta are ca rezultat o slăbire a formării fibrelor din țesut de granulație și întârzie dezvoltarea acestuia.

Desigur lidazoterapii (10 injecții) începe după 2 săptămâni după intervenția chirurgicală și a fost cuplată cu dezvoltarea mișcărilor așa cum este descris mai sus. Soluție Lidazy (64 CU) este administrată o dată la două zile în țesutul modificat cicatrice tendon din jur.

Aplicarea acestei metode este de folos după tendoliza, precum și în cazurile în care condițiile pentru restabilirea alunecare tendoanele flexoare nu sunt favorabile.

VI Arkhangelsk, VF Kirillov