Standardele de tratament al bolii Parkinson - Articole pe specialitatea neurologie si neurochirurgie de la portalul

Aceste informații sunt destinate profesioniștilor din domeniul sănătății și din industria farmaceutică. Pacienții nu trebuie să utilizeze aceste informații ca sfaturi medicale sau recomandări.

O. S. Levin, MD, profesor
Tulburări extrapiramidale RMAPO Center, București

Faza inițială a tratamentului

Principii generale. Deoarece tratamentul prezent, nu potențiali agenți neuroprotectori în PD dovedit în mod convingător se bazează în principal pe acțiune antiparkinsoniene simptomatice, care sunt administrate de obicei, în cazul în care cel puțin una dintre manifestările bolii duce la o limitare a vieții pacientului.

Tratamentul începe cu monoterapie. În cazul în care medicamentul a fost ineficient (nici o regresie a simptomelor în decurs de o lună după atingerea dozei optime) sau prost tolerată, aceasta se înlocuiește cu ajutorul acelorași sau grupe farmacologice diferite. Atunci când alegeți un medicament și dozajul trebuie să încerce să nu eliminarea completă a simptomelor, precum și o îmbunătățire substanțială a funcției, care permite sub-refren de uz casnic și activitatea profesională. Ca efect parțial (funcții de îmbunătățire insuficiente) pentru a lua medicamentul adăugat succesiv droguri alte grupuri farmacologice.

Principiile selecției unui anti-drog. Selectarea medicamentului în faza inițială a tratamentului se efectuează luând în considerare vârsta, gravitatea defectului cu motor, statutul de angajare, statutul funcției neuropsihologice-tiile, boli somatice concomitente sensibilitatea individuală a pacientului. În plus față de realizarea unui control simptomatic optim, selectarea medicamentului este determinată de necesitatea de a întârzia dezvoltarea fluctuațiilor motorii și diskinezie (tab.).

Tabel. Alegerea medicament pentru tratamentul initial al bolii Parkinson

La persoanele mai tinere de 50 de ani, cu tulburări moderate de mișcare de severitate exprimate în absența afecțiunilor cognitive administrate una dintre următoarele medicamente: agonist al receptorilor dopaminei, un inhibitor al monoaminooxidazei (MAO) de tip B (selegilina), amantadină, anticolinergice media TION (trihexifenidil, biperiden).

Tratamentul este de preferat să se înceapă cu una dintre agonistilor receptorilor de dopamină, care, deși nu atinge același nivel de control simptomatic ca preparate de levodopa, sunt capabile să asigure menținerea nivelului de viață a pacienților pentru o lungă perioadă de timp, pentru a întârzia numirea levodopa și astfel dezvoltarea complicațiilor terapiei cu levodopa pe termen lung (nivel A). Doza individuală eficientă este selectată prin titrare lentă într-un efort de a obține un efect adecvat necesar pentru continuarea activităților profesionale și pentru a evita efectele secundare (clasa C). Agoniștii Neergolinovye (piribedil, pramipexol) datorită unui profil de efect secundar mai favorabil, mai degrabă decât ergolinovye (bromocriptină).

Tratamentul piribedilom este inițiat cu o doză de 50 mg 1 dată pe zi (după-amiaza, sau seara - după masa principală), denumită în continuare doza zilnică a crescut cu 50 mg de 1-2 ori pe săptămână - pentru a obține efectul dorit, dar nu mai mare de 250 mg / zi ( 50 mg de 5 ori pe zi). pramipexol este inițiat cu o doză de 0,125 mg de 3 ori pe zi (după masă), apoi doza săptămânală a crescut succesiv, la 0,25 mg de trei ori pe zi, 0,5 mg de 3 ori pe zi, cu un efect redus - până la 1 mg de 3 ori zi și 1,5 mg de 3 ori pe zi (doză maximă - 4,5 mg / zi). Tratamentul bromcriptina începe cu o doză de 2,5 mg de 3 ori pe zi, pentru a continua seria săptămânală este crescută la 5 mg de 3 ori pe zi, 7,5 mg de 3 ori pe zi, 10 mg de 3 ori pe zi, 10 mg de 4 ori pe zi (doza maximă - 40 mg / zi). Când greață în domperidonă prescris perioada de titrare. Când ineficiența sau toleranța deficitară a unui agoniștii receptorilor de dopamină poate încerca un alt agonist al receptorului de dopamină sau un medicament alte grupuri farmacologice (nivel C).

Tratamentul amantadina este inițiat cu o doză de 100 mg de 2 ori pe zi, cu un efect redus poate fi crescută la 100 mg de trei ori pe zi, în viitor - 100 mg de 4-5 ori pe zi (doza maximă - 500 mg / zi). Tratamentul selegilina este inițiat cu o doză de 5 mg dimineața, după 1 săptămână, acesta a crescut la 5 mg de 2 ori pe zi.

La persoanele cu vârsta cuprinsă între 50-70 de ani, cu defect de motor moderat și păstrarea relativă a funcțiilor neuropsihologice, tratamentul începe cu unul dintre agonistilor receptorilor de dopamină. Dacă doza maximă tolerată de unul dintre aceste medicamente nu oferă o ameliorare-funcție țional suficient adăugat succesiv la aceasta, la schemele de mai sus este unul dintre următoarele medicamente: selegilină, amantadină, anticolinergicele, sau (în prezența tremor de repaus). Pacienții și alte trihexifenidil anticolinergic media TION nu trebuie administrat din cauza riscului de deteriorare a funcției cognitive și a altor efecte secundare, după 65 de ani (nivelul B). În caz de eficacitate insuficientă a unei combinații de două sau trei medicamente enumerate mai sus se adaugă agentul care conține levodopa la doza minimă eficientă (200-400 mg / zi).

La persoanele în vârstă de 50-70 de ani, cu defect de motor exprimat, limitând capacitatea de muncă și / sau posibilitatea de autoservire, precum și prezența insuficienței cognitive și nevoia de efect rapid, tratamentul începe cu preparate care conțin levodopa. Pentru tratamentul poate fi utilizat ca formulări standard, și preparate cu eliberare prelungită. Când doze mici de levodopa (200-400 mg / zi) nu a furnizat îmbunătățirile necesare la aceasta se adaugă succesiv în conformitate cu schemele de mai sus următoarele medicamente: agonist al receptorilor de dopamină, selegilină amantadină.

Persoanele în vârstă de peste 70 de ani ar trebui să înceapă tratamentul cu medicamente care conțin levodopa. Pentru tratamentul poate fi utilizat ca preparate standard conținând levodopa și preparate cu eliberare prelungită (nivel B).

Prin limitarea mobilității și prezența durerii musculo-scheletice arătat deține terapie fizică constând în exercitarea asupra tensiunii musculare, menținerea flexibilității și formarea coordonării mișcărilor (nivel C), fizioterapie (nivel C), reflexoterapie (nivel C); în legătură cu consultarea unui medic numit terapie fizică, kinetoterapeut, reflexolog. Pacientul se recomandă activitatea fizică fezabilă cu exerciții terapeutice de zi cu zi, în funcție de mărturie - sesiuni cu un terapeut de vorbire. În funcție de gradul de severitate al pacientului tulburare de mișcare poate continua același loc de muncă, pentru a trece mai ușor, schimba condițiile de muncă (part-time). Atunci când invaliditate permanentă grup de invaliditate pacient este determinată (întrebări infirmitate determinat msec).

BP algoritm de tratament este prezentat în figura.

Figura. Algoritmul pentru tratamentul bolii Parkinson

Terapia suplimentară cu agenți antiparkinsonieni răspuns stabil

Principii generale de tratament. doză efectivă-Indi indivi este selectat de titrare lentă într-un efort de a obține un efect adecvat necesar pentru a continua activitatea profesională sau menținerea activităților de zi cu zi, și pentru a evita efectele secundare. Dacă este necesar, următoarele măsuri sunt efectuate pentru a spori efectul terapiei antiparkinsoniene.

In special tratamentul pacientilor cu tremor. Când și-a exprimat Scuturarea hiperkinezie care încalcă funcția membrelor, mai ales dacă are o componentă postural-cinetică a antiparkinsoniene absența contraindicațiilor adăugat propranolol (nivelul B). Tratamentul propranolol este inițiat cu o doză de 10 mg de trei ori pe zi. Ulterior, doza incrementat nu mai mult de o dată pe săptămână până la 20 mg de trei ori pe zi, 40 mg de 3 ori pe zi, 40 mg de 4 ori pe zi (până la 320 mg / zi în 3-4 doze divizate). Dacă există contraindicații pentru utilizarea propranolol (bradiaritmie, diabet zaharat, boli vasculare periferice), intoleranță la medicament sau ineficacitatea primidonă administrate (nivel C). Inițial, un medicament este administrat într-o doză de 31,25 mg la culcare, doza este crescută în mod succesiv una la fiecare 7-10 zile până la 62,5 mg pe timp de noapte, 125 mg timp de noapte, 250 mg pe timp de noapte (până la un maxim de 750 mg / zi, în 2 4 doze divizate sau o dată pe timpul nopții).

Dacă propranolol cauzat ameliorare insuficientă, acesta se adaugă la acesta, la dozele indicate primidona (nivel C). Clonazepam poate fi adăugat la propranolol sau primidonă în prezența componentei tremor cinetică exprimat (nivel C). Clonazepam administrată inițial la o doză de 0,5 mg pe noapte, urmat de 1 la fiecare 7-10 zile, doza este crescută în mod succesiv la 0,5 mg de 2 ori pe zi, câte 1 mg de 2 ori pe zi, 2 mg de 2 ori pe zi, până a realizat o slăbire semnificativă a se agită. În tremor marcat poate fi utilizat și în clozapina doze 12.5-50 mg / zi (nivel B).

Mai ales în tratamentul pacienților cu tulburări afective. În prezența tulburărilor afective este numit consultarea medicului psihoterapeut pentru a decide cu privire la fezabilitatea formării autogenă sau a altor metode de psihoterapie. În prezența depresiei la pacienții fără tulburări ale funcțiilor cognitive pronunțate, tratamentul ar trebui să înceapă cu una dintre agonistilor receptorilor de dopamină (pramipexol, piribedil) capabile să corecteze simptome depresive usoare, sau combinații ale acestora cu doze mici de levodopa (nivel B). In simptome depresive severe, după consultarea cu un psihiatru prezintă asignarea uneia dintre următoarele antidepresive: amitriptilina (25-150 mg pe timpul nopții), imipramina (50-150 mg / zi), citalopram (20-40 mg / zi), fluoxetină (20-40 mg / zi), sertralină (50-100 mg / zi), paroxetina (10-20 mg / zi), mirtazapina (7,5-30 mg / zi), venlafaxină (75-225 mg / zi). După obținerea efectului terapeutic al duratei în antidepresivului destinație de dozare eficientă ar trebui să fie de cel puțin 6 luni (nivel C).