Sindromul metabolic din perspectiva ginecolog # 10

Obezitatea este o amenințare pentru sănătatea publică. Potrivit OMS, 1,7 miliarde de oameni din intreaga lume sunt supraponderali, iar până în 2025, 40% dintre bărbați și 50% dintre femei vor fi obezi.

Sindromul metabolic (SM) la femeile de vârstă reproductivă practicanți cunosc mai devreme ca sindromul neuro-endocrin-metabolic, un tip de care curge printr-o formă ușoară a bolii Cushing. La femeile de vârstă reproductivă SM este una dintre cele mai frecvente cauze de infertilitate anovulatorie, pierderea timpurie a sarcinii. Frecvența acestei boli este de aproximativ 30-35% în structura tulburărilor de reproducere și până la 70% dintre pacienții cu hiperplazie endometrială recurente.

Mecanismele de formare a SM studiat extensiv în studiile clinice și experimentale V. N. Serova și colab. Sub influența diverșilor factori (naștere, avort, neuroinfection, stres, chirurgie, prejudiciu, etc). Deranjat reglare neuroendocrină a funcției hipotalamice. Prin urmare, o multitudine de simptome marcate diencefalici (insomnie, apetit, sete, amețeli, dureri de cap, hipertensiune, etc.), Menționarea (hipotalamic) geneza centrală a acestei boli. In patogeneza sclerozei multiple include mai multe sisteme: axa hipotalamo-hipofizo-suprarenalian, sistemul hipotalamo-hipofizo-ovarian, autocrină și endocrine a țesutului adipos visceral.

Consecința unei tulburări neuroendocrine ale funcției hipotalamice a controlului este de a crește secreția și eliberarea hormonului adrenocorticotrop (ACTH), prolactină; De asemenea, deranjat tsirhoralny eliberarea ritmului de GnRH și, în consecință, în gonadotropinele pituitare. estronă extragonadal este sintetizat din androgeni creste sensibilitatea pituitara la GnRH, ceea ce duce la formarea ovarelor polichistice secundare (PCO).

Ca răspuns la stimularea cu ACTH in exces a glandei suprarenale creste productia de cortizol si androgeni. Hipercorticismului promovează distribuția specifică a țesutului adipos cu depunerea preferențială a țesutului adipos în brâul umerilor, abdomenului și organelor interne mezenter. Acest tip este numit obezitate viscerala (sinonime: Kushingoid central, de sex masculin, Androidnye). Cortizolul promovează în mod direct de rezistenta la insulina (IR) - reducerea sensibilității țesuturilor periferice (musculaturii scheletice) insulină. Ca rezultat al IR dezvoltă hiperfuncție hiperinsulinemia care rezultă din pancreatice b-celule pentru a mentine normoglicemia. Următoarea etapă - ca rezultat al hiperinsulinemiei - este profilul contravenție lipidic (dislipidemie), caracterizat printr-o creștere a factorilor aterogene (trigliceride, lipoproteine ​​cu densitate joasă (LDL), lipoproteine ​​cu densitate foarte mică (VLDL) și a scăzut nivelul de lipoproteine ​​cu densitate mare (HDL) colesterol), ceea ce conduce ateroscleroza și hipertensiunea arterială (AH). Secvența tulburărilor metabolice se produce, respectiv, durata bolii. Prin urmare, AH legarea componentei MS manifestată, de obicei, după 35 de ani.

Încălcarea funcției neurotransmițătorului de control asupra centrelor de alimentare, care sunt situate în hipotalamus, ceea ce duce la creșterea consumului de alimente, rezultând într-un grad de obezitate creste.

androgeni suprarenali (DHEA-S, testosteron) si testosteron, este sintetizat în țesutul adipos, contribuie de asemenea la TS periferice.

Astfel, rezultatul activării axei hipotalamo-hipofizo-suprarenalian este formarea obezității viscerale, IR (hiperinsulinemie) dislepidemii și hipertensiune. Consecința endocrine și tulburări metabolice la vârsta reproductivă este anovulatorie infertilitate si in premenopauza - dezvoltarea diabetului de tip 2, boli cardiovasculare (CVD), adenocarcinom de endometru.

Rolul insulinei în funcția ovariană este redusă pentru a îmbunătăți sinteza dependentă de LH de testosteron și de a îmbunătăți biodisponibilitatea.

Femeile cu ovare polichistice MS (PCO) sunt formate nu numai ca o consecință a modificărilor metabolice, dar, de asemenea, un tulburari neurotransmițătoare primar controlează secreția de GnRH. androgeni Excesul de suprarenala inițial, iar apoi intră PCO din țesutul adipos, în cazul în care sinteza crescută a estronei. estronă extragonadal sintetizat conduce la apariția tulburărilor dependente de hormoni ale sistemului de reproducere.

Ca rezultat al endocrine de mai sus și tulburările metabolice crește dramatic producția de androgeni. Este necesar să se înțeleagă în mod clar sursele de androgeni, care sunt necesare pentru a influența numirea tratamentului. Putem distinge următoarele surse principale supraproducție de hormoni androgeni: glandei suprarenale, țesutul adipos, hiperinsulinemie, ovare polichistice.

Tabloul clinic este bine cunoscut. Caracteristica cardinal al SM este o funcții menstruale și generativă, pe un fond de creștere în greutate progresivă (MT). Principalele nemulțumiri ale pacienților sunt: ​​tulburări menstruale, avort spontan, infertilitate, hirsutism, obezitate, precum și varietatea plângerilor diencefalici. Mai mult, excesul de greutate (IMC) al pacientului asociat cu tulburări endocrine și factori nu alimentare. Numai atunci când istoria colectate cu atenție se poate pune în evidență prezența unui apetit crescut și relația inadecvat cu numărul de calorii consumate. Acest lucru se datorează consumul de centre de tulburari de funcții care sunt în hipotalamus. De la o boală marcată de înaltă frecvență ARI diferite extragenitala. Ereditatea este împovărat de majoritatea pacienților cu tulburări ale funcției reproductive, obezitate, diabetul non-insulino dependent (NIDDM), boli cardiovasculare.

Vârsta la menarha nu este diferită de cea a populației - 12-13 ani. O trăsătură distinctivă este ciclul menstrual secundar după impactul unor factori asupra MT câștig de fond. Ciclul menstrual începe cu creșterea timpului ciclului de insuficiență luteale fază (LPI) și oligoamenoreya apoi dezvoltate și anovulation cronice. Trebuie remarcat o incidență mai mare a hemoragiilor disfunctionale uterine (DUB) - până la 20%.

Un studiu obiectiv este determinat de indicele de MT, valoarea care, în majoritatea pacienților peste 30, ceea ce corespunde la obezitate. tip de obezitate este determinată de raportul „măsurare talie / șold“ (OF / OB), a cărei valoare este mai mare decât 0,85 este tipic pentru distribuția visceral grăsime în principal, în umăr și abdomen. Un semn clinic important este prezența benzilor elastice pe pielea de pe abdomen, coapse, de la roz pal la culoare violet. Deseori există schimbări în pielea de tip „nigroidnogo acantoză“ se manifestă sub forma unor zone hiperpigmentate aspre ale pielii in zonele de frecare și pliuri (inghinal, axilă, sub sani, pe stomacul). Aceste modificări ale pielii sunt un semn de R & D clinice În urma unei examinări, sunt manifestări de androgeni (hirsutism, acnee), din cauza influenței nu numai androgenilor suprarenale marcate, dar testosteron extragonadal sintetizat în cantități mari de țesut adipos. În formarea miezului secundar PCO notat o creștere a părului, nu numai pe linia albă a abdomenului, câmpurile peripapulară si partea interioara a coapselor, dar, de asemenea, de multe ori în bărbie, mustăți, pe stern, spate, fese. În același timp, la unii pacienți, există indicii virilnogo sindromul - alopecia androgenică dependente și voce profundă.

Starea glandelor mamare se caracterizează prin hipertrofie lor din cauza tesutului adipos, si frecventa mare de boli de san fibrochistice.

Diagnosticul de dificultate nu se datorează faptului că se bazează pe simptomele clinice tipice si anamneza: ciclul menstrual pe fundal câștiga MT, obezitate viscerală și plângere „diencefalică“. Ecografia transvaginală in boala precoce dezvaluie ovare multifollikulyarnye si aproximativ 3-5 ani - PCO cu o capsulă hiperecogen îngroșată, care poate fi, uneori, a crescut cu 2-6 ori.

tulburări hormonale sunt caracterizate printr-o creștere a concentrației sanguine de ACTH, cortizol, prolactin. Nivelurile de hormon luteinizant (LH) și a hormonului foliculostimulant (FSH) poate fi normal, dar formarea QWI secundară a crescut odată cu creșterea concentrației de LH raportul LH / FSH la 2.5-3. De asemenea, nivelul de insulină a crescut și concentrația de globulină steroid sexual (PSSG) redus. Mai mult decât atât, creșterea tipică 17-OP, T, si DHEA-S in sange, 17-KS - în urină. Acest lucru duce adesea la dexametazona inutile (cortizol analogic), care nu este patogenetica rezonabil hiperandrogenism terapie adrenală, deoarece acești pacienți sunt deja crescute de concentrare cortizol. Trebuie remarcat faptul că studiile hormonale nu sunt concludente in diagnosticarea SM, deoarece foarte variabile datorită creșterii fracțiunilor bioactive de testosteron si estradiol prin reducerea producției PSSG de insulină indusă.

Biopsiile endometriale indică o frecvență mai mare adenomatoza proceselor hiperplastice și în endometrul (până la 60%), care este, fără îndoială, legată de tulburările metabolice severe. Prin urmare, medicii ar trebui sa trateze acesti pacienti cu vigilență oncologic și Share răzuirea separat în prezența tulburărilor menstruale, precum si semne ecografice ale hiperplaziei endometriale.

homeostazia metabolică se caracterizează printr-o creștere a nivelului de insulină din sânge, LDL și trigliceride VLDL, scăderea concentrațiilor de HDL. test de toleranță la glucoză orală cu determinarea bazale și stimulate cu glucoză (după 2 ore după administrarea de glucoză 75 g) insulină sau glucoză concentrațiile detecta deteriorarea toleranței la glucoză. Acesta poate fi, de asemenea, luate în considerare indicele informativ definiție HOMA (modelul matematic), care valorile mai mari de 2,5 indică TS. Pentru calcularea valorii indicelui necesare numai concentrațiilor bazale de glucoză și insulină, care sunt multiplicate împreună și împărțit la 22,5.

tratamentul MS

Restaurarea funcțiilor menstruale și generativă poate fi realizat pe fondul MT normalizare. Cea mai frecventă greșeală a medicilor care practica este de a stimula ovulatia în fundal de obezitate. Important în succesul tratamentului este detectarea precoce a bolii la un stadiu de tulburări funcționale, înainte de formarea de PCO. În acest caz, scăderea MT pe fondul rezultatelor tratamentului de droguri în restabilirea funcției generativ. În prima etapă, scopul tratamentului - normalizarea MT este pe fundalul unui regim alimentar echilibrat și exerciții fizice. În timpul interviului cu nevoia pacientului de a afla durata prezenței excesului de greutate ei, întrebați despre încercarea de a reduce MT și eficacitatea acestor măsuri. Este important să se evalueze interesul și motivația pacientului, ca femeile de planificare a sarcinii, mai bine să respecte recomandarea medicului. Este necesar să se clarifice natura puterii. Poate recomanda pastrarea unui jurnal alimentar, și apoi să evalueze datele obținute în câteva zile (zilele de lucru și week-end). Jurnalul trebuie să reflecte timpul mesei, denumirea și cantitatea de alimente consumate de produse, în cazul în care și cu care a fost luat mâncarea, care au fost motivele pentru acceptarea ei.

Cu obezitate identificate tulburări de alimentație:

Principiile unui regim alimentar echilibrat:

• dieta - o fracționare, porțiuni mici;
• 3 mese principale (mic dejun, prânz, cină) și 2 suplimentar - mic dejun și două ceai după-amiaza;
• ultima masă în 19 ore;
• calcularea dieta de calorii.

tactici recomandate moderată reducerea treptată a MT, ceea ce reduce frecvența recidivelor. MT scad în mod optim de 0,5-1 kg pe săptămână. MT redus la mai puțin de 5% din efectul inițial este insuficient, 5-10% - satisfăcătoare, mai mult de 10% - bun.

Calculul aportului energetic propus de OMS:

• 18-30 s (0.0621 în greutate în kg + 2.0357) în 240 Coef. activitate fizică;
• 31-60 s (0,0342 în greutate în kg + 3.5377) în 240 Coef. activitate fizică;
• mai vechi de 60 de ani (0,0377 în greutate în kg + 2.7545) în 240 Coef. activitate fizică.

La activitatea fizică redusă (, o lucrare de origine non-mental sever, sedentar) Coef. = 1.

La activitate fizică moderată (lucru asociat cu mersul pe jos, exerciții fizice cel puțin 3 ori pe săptămână) Coef. = 1.3.

La activitatea fizică înaltă (munca fizică grea, exercițiile fizice) Coef. = 1,5.

Pentru a reduce valoarea calorică MT rezultată din dieta zilnică este redusă cu 20% (500-600 kcal / d).

O procedură simplificată: pacientul cu un IMC de obezitate sau pentru a menține greutatea trebuie să fie de 22 kcal per 1 kg de greutate. Pentru a reduce MT rezultată reduce caloric zilnic 700 kcal.

Pentru a evita sentimentele de foame și de deteriorare mentală reducere inițială a caloric nu trebuie sa depaseasca 500-600 kcal. Pragul inferior de restrictie calorica la femei este de 1200 de calorii.

Tratamentul medicamentos. De la preparatele de acțiune neurotransmițător a lucrat bine sibutramina (Meridia) - inhibitor selectiv al recaptării serotoninei și noradrenalinei neurotransmisia în SNC. De droguri imbunatateste si prelungeste senzatia de satietate, prin aceasta suprimând apetitul și stimulează sistemul nervos simpatic, creșterea consumului de energie.

Aceasta se referă, de asemenea, medicamente neurotrope Parlodel (la 2,5-5 mg / zi), care acționează asupra metabolismului dopaminergic, normalizând sinteza și eliberarea nu numai prolactina (PRL), dar ACTH, LH, FSH.

Pentru medicamente, prevenind absorbția grăsimilor includ orlistat și Bodimarin. Orlistat (Xenical) - un inhibitor al lipazelor gastrointestinale, nu are efecte sistemice; inhibă digestia și absorbția de grăsime 30%, provenind din produsele alimentare, ajutând la reducerea MT. Mecanismul de acțiune se bazează pe scindarea Bodimarina și eliminarea de grăsime, astfel încât a fost observată diaree și scaune uleioase.

De asemenea, a recomandat exercitii fizice moderate, ceea ce contribuie nu numai pentru a reduce MT, dar, de asemenea, crește sensibilitatea țesuturilor periferice (mușchi) insulină.

Din moment ce toti pacientii marcat obezitate viscerală, care este întotdeauna caracterizată prin rezistență la insulină, se recomandă metformin (Glucophage sau Siofor) 1500 mg / zi.

Efectiv numirea veroshpiron 75-100 mg / zi. Are un medicament hipotensive și acțiune antiandrogenice.

Pacienții cu oligoamenoreey pe fondul unei terapii metabolice complexe se recomanda folosirea contraceptivelor NuvaRing.

După scăderea MT împotriva unui regim alimentar și / sau tratamentul medicamentos, în unele femei recuperarea ciclu menstrual ovulator si apare sarcina.

Anovulation după normalizarea tulburărilor metabolice și MT indică formarea QWI secundar. În acest caz, se recomandă stimularea ovulatiei conservatoare sau chirurgical.

patogeneza Mnogofaktory de SM care implica mai multe sisteme ale corpului rezultate în eficiență scăzută și complexitatea tratamentului, pe baza unui regulament trebuie să fie schimbate pentru CNS neurotransmitator normalizare fond MT. O corecție la timp a tulburărilor metabolice în stadiul funcțional al bolii (inainte de QWI) este mai eficientă în restabilirea sănătății reproductive.