Principiile tratamentului infecțiilor bronhopulmonare la pacienții cu miastenia gravis, # 10

Tratamentul se apropie de infecția bronhopulmonară în miastenia gravis pacienți

Pacienții care au suferit de infecție bronhopulmonar cu miastenia gravis ca fundal au fost incluse în acest studiu. Studiul microbiologic a aratat bacterii sensibile la cefoperazon / sulbactam. Imunoglobulina administrată intravenos au fost prescrise cu obiectele creșterii eficacității clinice.

Miastenia gravis este o boală autoimună clasică, care se bazează pe un proces autoimun direcționat împotriva membranei musculare postsinaptică receptorilor de acetilcolină [1]. Elementul principal în dezvoltarea de miastenia gravis este o încălcare a conducerii neuromusculare, care este exprimată clinic în dezvoltarea creșterii slăbiciune musculară de localizare diversă. În prezent, progrese mari în studiul patogenezei abordărilor, diagnosticarea, gestionarea si tratarea diferitelor grupuri de pacienți cu miastenia [2]. Cu toate acestea, în ciuda terapiei patogenice, nu există nici o abordare de vindecare completă specifică a bolii. Rezultatul bolii depinde de eficacitatea tratamentului selectat și rata de progresie a creșterii slăbiciunii musculare care poate duce la finalizarea nonexcitability grupe musculare specifice.

Importanța dezvoltării unui proces infecțios asociat cu tratamentul, efectuat la pacienți cu diferite forme de miastenia gravis. In afara de tratament terapie principalele droguri miastenia anticolesterazice menite suprimarea activitatii unui proces autoimun, care se realizează prin suprimarea generală a răspunsului imun. Tratamentele au inclus terapia aplicare miastenia puls glucocorticosteroid, utilizarea imunosupresori citotoxice (azatioprină, ciclofosfamidă), timectomia. Aceste metode de tratament din cauza imunosupresiei crea de fond suplimentar pentru dezvoltarea complicațiilor bacteriene. Este important de remarcat faptul că, pentru unele medicamente, cum ar fi ciclofosfamida, un efect toxic directe observat în țesutul pulmonar. Astfel, rolul infecției la sugarii clar [4].

Probleme actuale de dezvoltare a bolilor bronhopulmonare asociate cu complexitatea și tratamentul acestor complicații la pacienții cu miastenia gravis. Unele medicamente care sunt folosite în practica standard în tratamentul bolilor concomitente (preparate curara, D-penicilamina, interferon-alfa, săruri de magneziu, beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, și așa mai departe. D.), sunt contraindicate la sugari, din cauza efectelor lor de inhibare la conducerea neuromusculara. Pentru medicamentele care sunt absolut contraindicat la sugari, includ, de asemenea, unele antibiotice: aminoglicozide, macrolide, fluorochinolone. Aceasta impune anumite limitări, la acești pacienți pentru tratamentul complicațiilor infecțioase (AI), așa cum sa menționat anterior, atât de des manifestat prin sistemul respirator.

Astfel, din cauza complexității tratamentului IE la pacienții cu miastenia gravis este necesar de a găsi noi abordări în acest grup de tratament al pacienților. Din păcate, prepararea materialelor a fost găsit literatura în limba engleză, posveschenny această problemă.

Scopul acestui studiu a fost de a examina peisajul microbian al spută, secreții traheobronsice, și pentru a evalua eficacitatea clinică a antibioticului și imunoterapie la pacienții cu boli infecțioase și inflamatorii pe fundalul miastenia gravis.

Materiale și metode

grup de studiu a constat din 19 de pacienți cu miastenia gravis generalizata (6 bărbați, 13 femei, vârsta pacienților a variat între 22 și 81 de ani); 3 dintre ei sunt bărbați, 7 femei - cu exacerbarea traheobronsite cronice, 3 bărbați, 1 femeie - cu simptome reziduale transferate pneumonie nosocomială; 2 femei - cu bronșită cronică obstructivă; 1 femeie - cu sindromul Lambert-Eaton; 2 de sex feminin - cu pneumonie bacteriană focala (una dintre ele - o istorie de timectomie). Semnele clinice ale proceselor infecțioase acute au fost urmatoarele: tuse cu spută muco purulenta, creșterea producției sale, scurtarea respirației, oboseală, unii pacienți au avut febra. Înainte de tratament a fost efectuat cercetări clinice și de laborator convenționale, de studiu spută compozitia bacteriologic, secrețiile din trahee (sau traheostomie) funcția de studiu pulmonar (FER) sau X-ray tomografie computerizata (CT) a toracelui.

Probele obținute de la pacienți livrate în 2 ore de laborator bacteriologic unde microscopie frotiu a fost efectuat pentru a evalua calitatea biomaterialului și cultura pe mediul de creștere standardul. probele de sputa au fost considerate acceptabile dacă numărul de leucocite a fost mai mare de 25, iar numărul de celule epiteliale - mai puțin de 10 într-un câmp vizual. La semănat agenților patogeni izolați transportate specii de identificare (sistem de testare BBL Crystal). Sensibilitatea la antibiotice a microorganismelor a fost determinată prin metoda de difuzie in agar.

Gravitatea afecțiunii și dificultatea tratării pacienților din cauza imunodeficientei si iatrogeny. De exemplu, un pacient a avut un loc traheală stenoză, care a dezvoltat ca urmare a ventilației mecanice prelungite, efectuate în legătură cu criza miastenic. Un alt pacient a avut cancer al limbii, și, prin urmare, traheostomie deschisă a fost realizată pentru pacient. În aceste cazuri, situația este agravată: protecția imunologică redusă este violată secreție evacuare traheobronșic, colonizarea astfel nozocomiale prin tulpini rezistente de microorganisme și dezvoltarea complicațiilor infecțioase purulente. Și într-o stare de severitate pacient care a primit în mod direct agravată de droguri piridostigmina anticolinesterazic (Kalimin) numiți la sugari. In timp ce luati spută pacient piridostigmina amplificat la 300 ml / zi. În acest sens, pacientul a fost forțat să renunțe la a lua medicamente și în mod independent, efectua drenaj dimineata pozitional.

model auscultatorie a fost slabă: respirație veziculară, slăbit în regiunile inferioare-laterale ale plămânilor, RALES uscate și umede locale împrăștiate, frecvența respiratorie singură în 18-20 min.

În cazul în care studiul FER a relevat încălcări ale ventilație. Declinul FEV1 a fost în medie de 60% la 49%.

Ca toți pacienții au primit antibiotic cefoperazon / sulbactam intravenos sau intramuscular, în doză de 1,0 g de 2 ori pe zi. Durata tratamentului a fost de 7-10 zile (în funcție de gradul de activitate infecție). Pentru a îmbunătăți proprietățile reologice ale sputei pentru toți pacienții a fost administrat mucolitice (acetilcisteină (Fluimucil) 300 mg de 2 r / d) printr-un atomizor sau per os.

Scopul immunozamestitelnoy program de tratament a fost inclus imunoglobulină umană intravenoasă G (IVIG: Octagam, Biaven VI Oktaglobin). Tratamentul a fost efectuat pe fondul terapiei principale de bază constând din metilprednisolon, piridostigmina și clorură de potasiu.

Astfel, pacienții au dezvoltat pneumonie miastenia cu distrugerea țesutului pulmonar. Să identifice factorul cauzal nu a fost posibilă datorită absenței spută. Este important de remarcat faptul că, pe fondul utilizării pe termen lung a unor doze mari de metilprednisolon, pacientul a arătat semne de trombocitopenie, manifestate prin lovituri de piele pe corp, a lansat un curs complet de antibiotice și imunoterapie. administrat Intravenos cefoperazon / sulbactam timp de 10 zile. Doza curs IVIG administrate simultan a fost de 15,0 g terapiei cu includerea IVIG posibil pentru a realiza remisie mai rapidă inflamație infecțioasă a confirmat datele clinice de laborator și rezultatele studiilor pulmonare CT repetate unde a remarcat dinamica pozitivă a procesului patologic (Tabelul 1). : creșterea numărului de trombocite - 131 x 10 9 / l, a scăzut leucocitoză la 15,0 x 10 9 / l, reducerea proteina C reactiva - până la 5,0 mg / l.

Pacientul este sfătuit endocrinolog: Au existat plangeri de dureri de spate in timpul mersului si efort fizic, o creștere redusă cu 4 cm în 3 ani, un sentiment de oboseală în partea din spate ședinței; atunci când este privit cifoză toracică determinată, rezultatele examenului de laborator sunt prezentate în tabelul. 2.

Conform cu raze X a coloanei vertebrale, în proiecție laterală a relevat fracturi de compresie de 1, vertebre lombare doilea. Dual absorbțiometrie cu raze X de energie: densitatea minerală osoasă a T-test la nivelul coloanei lombare - 3,0 SD, densitatea minerală osoasă a testului T la colul femural - 2,0 SD.

Diagnostic: droguri (glucocorticoizi), osteoporoză cu fracturi de compresie ale corpurilor vertebrale. Recomandat: o dieta echilibrata cu un consum crescut de alimente bogate in calciu si vitamina D, menținerea activității fizice adecvate și exercită o sarcină corespunzătoare stării de sănătate; alfacalcidolul (Teva Alpha-D3) 0,75 ug pe zi, acid ibandronic (Bonviva) 3,0 ml bolus de 1 la fiecare 3 luni.

Rezultate și discuții

sputa 24 proba si secrețiilor bronșice, izolate de la pacienții cu boli bronhopulmonare a fost studiată. Principalii microorganisme relevante clinic au fost: S. pneumoniae (33,4%), S. aureus (20,8%), S. pyogenes (12,5%) (figura 3.). Printre bacteriile Gram-negative nonfermenting sunt tulpini de P. aeruginosa (12,5%). Cele patru probe de creștere microbiană biomaterial a fost observată asociere: albicans P. aeruginosa si Candida si ciuperci într-o altă probă de Kl. pneumoniae + S. pneumoniae. De mare interes este studiul de sensibilitatea agenților patogeni la tsefperazonu / sulbactam. Se remarcă faptul că toate tulpinile de microorganisme incluse în spectrul antimicrobian activității cefoperazon / sulbactam; și doar o singură probă (P. aeruginosa + Candida albicans) antibiotic au prezentat activitate slabă la un agent patogen selectat.

Astfel, examinarea clinică a spută la pacienții cu exacerbare acută a bronșitei cronice și pneumonia pe un fond de miastenia a relevat eterogenitatea peisajului microbiene. Patogenii de conducere sunt patogeni gram-pozitive, cum ar fi S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes (reprezentând 66,7%). Cefoperazonă / sulbactam a demonstrat o activitate înaltă a acestor tulpini de microorganisme. În același timp, a existat o creștere a agenților patogeni Gram-negativi P. aeruginosa și Kl. pneumoniae (12,5%, respectiv), care au fost sensibile la cefoperazon / sulbactam. Unele microorganisme Gram negative au fost asocierea P. aeruginosa cu fungi din genul Candida (4,2%), Kl. pneumoniae cu S. pneumoniae (16.7%); în astfel de cazuri, terapia fungicidă administrat fluconazol (Diflucan), care a îmbunătățit foarte mult boala.

proces infecțios a tractului respirator la acest grup de pacienți a procedat apatică în ciuda terapiei antimicrobiene adecvate. Este cunoscut faptul că în miastenia deține depresie totală a sistemului imunitar din cauza inhibării ambilor factori specifici și nespecifici de protecție, care impune corectarea „eșecuri“ ale sistemului imunitar.

Este important de notat proprietățile de bază ale antibiotic utilizat. Cefoperazonă / sulbactam a demonstrat o activitate in ambele microorganisme gram-pozitive și gram-negative, inclusiv pentru P. aeruginosa. Mai mult, antibioticul este stabil la beta-lactamaze din cauza unui inhibitor ireversibil - sulbactam, îmbunătățită sinergie eficacitatea antibioticului (până la de 4 ori concentrația minimă de inhibare scade cefoperazon împotriva tulpinilor de microorganisme susceptibile la acestea). De o mare importanță este bine tolerat de catre pacienti de droguri, de ex., E. Antibioticul nu afectează comportamentul neuromusculare.

Deci, în plus față de detoxifiere, anti-bacteriene și a altor tipuri de terapie, este acum utilizat pe scară largă pentru diferite localizare IVIG a procesului infecțios-inflamator [5-8]. IVIG (Octagam, Biaven VI Pentaglobin și colab.) Cuprind un repertoriu de anticorpi capabili să inactiveze o gamă largă de antigeni. Imunoglobulinele sunt un factor de imunitate dobândită, opsonizarea transportă leziuni infecțioase, promovează eliminarea rapidă a agentului bacterian și a metaboliților săi, activând o cascadă de reacții imune.

concluzie

Anii de experiență permite utilizarea IGIV în tratamentul infecțiilor bacteriene ale tractului respirator. îmbunătățit în mod semnificativ boala, accelerata de recuperare a pacienților care este posibil, și cel mai important - reduce riscul de colonizare cu tulpini rezistente de microorganisme și, în consecință, riscul de episod re-infectare.

V. I. Sokolova, MD, Ph.D.
AG Sanadze, MD, profesor
D. A. Sychev 1, MD, profesor
MB Barbarino, MD, Ph.D.
D. A. Zaykov