Operațiuni pe nervi

Poate, este dificil de a găsi un alt astfel de intervenție chirurgicală, care ar fi fost atât de multe studii experimentale diferite, atât de multe extraordinar „succes“, și, de fapt, atât de puțin progres real.

Printre cele mai importante probleme ale chirurgiei de nervi ar trebui să fie împărțită în două: restabilirea funcției nervului afectat și accelerează regenerarea acestuia. Aceste probleme au fost rezolvate în moduri diferite și prin tot felul de auto și xenotransplanturilor, și folosind segmente formalizate de iepure măduva spinării, și chiar și cu ajutorul firelor metalice implantabile. apar periodic rapoarte senzaționale: nervul prin reticulare imediat coaguleze, funcția membrelor paralizat frumos restaurat după implantarea de fire de argint in defect secționat nervul. Cu toate acestea, timpul a trecut și toate aceste „realizări“, sa dovedit a fi false. Cel mai adesea acest lucru se datorează faptului că la intersecția membrelor nervilor motori la multe animale începe rapid o compensație funcțională pentru rezervele în sine membrele. Mai ales restaurat repede funcția membrelor după denervare parțială la animalele tinere și copii. Această compensare funcțională experimentatori interesate cel mai adesea atribuită recuperarea inervație, care este clar, este departe de adevăr.

În legătură cu cele de mai sus, este recomandabil să ne amintim 5 axiome importante:

1. La intersecția segmentului nervului periferic apare în mod necesar întotdeauna așa-numitul Wallerian (Valler) degenerarea fibrelor mielinizate. In primele 7 zile după trecerea nervului pare încă în viață: cu mușchii curent stimulare inervate de acestea sunt reduse, dar apoi vine fragmentarea și dispersarea mielina. Schwann același plic cu nodurile Ranvier este o lungă perioadă de timp în viață.

2. completa violare de fibre nervoase conductanță poate fi nu numai anatomice, ci și funcționale, cum ar fi o contuzie. Acest fenomen se numește neyronopraksisom și este reversibilă.

3. Axonii nervoase ale segmentului central poate crește în lungime axială a cilindrilor de periferice. Rata de germinare a fibrelor nervoase este constantă. În medie, este egală cu 1 mm pe zi sau 2,5-3,0 cm pe lună. conexiuni linie Germinarea segmente nervoase periferice și centrale (linii de sudură) durează de obicei 3 săptămâni. Nu există metode sau tehnici nu sunt în măsură să-l scurteze, pentru a determina natura și evoluția.

4. Printre multitudinea de operații de recuperare pe nervi mai slabe rezultate au fost obținute cu toate tipurile de înlocuire plastic defectelor prin alo- sau xenogrefei.

5. Nerve, lungime mai mare de 30 cm, recuperat niciodată pe deplin. Timp de 2 ani, necesară pentru germinare nervoase vine degenerarea ireversibilă a mușchilor distale și tendoanelor care au necesitat corecție ortopedică.

Luați în considerare o intervenție chirurgicală asupra nervilor spinali periferici.

Cele mai frecvente operații pe trunchiuri nervoase:

Neuroliza - operațiune care vizează eliberarea de nerv cicatrice adeziunilor, provocând o încălcare a acestora. Neurolysis este realizată sub un microscop. Tesuturi si cicatrici, comprimarea nervului este disecat cu un bisturiu, respectiv, de proiecția nervului, încercând să nu perturbe integritatea sucursalelor sale. După excizia tesutului nervos anormal este plasat într-o cutie nouă între țesuturi nemodificate în cazul în care sansa mica de a dezvolta procesului cicatricial. Pentru acest trunchi nervos poate încheia o bucată de fascia langa muschi mincinoase.

leziuni ale nervilor. Prin leziuni traumatice sunt: ​​1) intersecția nervului (cuțit, sticlă); 2) contuzii ale nervilor (cu răni de glonț în zona de localizare a nervului); 3) compresia nervilor și tensiune (când dislocare, contuzii, compresie de bandaj ipsos strans, etc. membrelor).

Ce trebuie făcut în fiecare dintre aceste cazuri?

La trecerea leziunile nervilor detectate în timpul auditului, este necesar să se coase imediat. În patru cazuri, nu ar trebui să se facă:

a) în cazul în care pacientul este în stare gravă din cauza pierderii de sânge extinse (șoc) și nu va susține operațiunile pe termen lung;

b) în cazul în care rana este murdar, infectat, în special bacteriile anaerobe și există pericolul de generalizare a infecției;

c) în cazul în care rana este zdrobit, și este dificil de a localiza leziunea nervilor și diferențiază, de exemplu, tendon;

g) în cazul în care chirurgul nu este sigur de funcționare și nu reușește să facă după cum urmează.

nerv împletit Amânări în astfel de cazuri până la 1 lună este destul de acceptabil.

La procesarea rana suplimentară a recurs la procesarea imediată și definitivă cazul nervoase numai tăiate curat sau răni prin înjunghiere. Atunci când zdrobit, răni poluate sau arma de foc pentru a lua în nervul nu este necesar. recuperarea lui nu ar fi avut succes. Sarcina de chirurg în acest caz, se reduce la detectarea leziuni ale nervilor cu documentația sa precisă. Pentru finisarea nervilor a pacientului este direcționat către un birou specializat imediat după vindecarea rănilor sau a elimina complicații. Dacă există leziuni, situate în apropiere de trecerea de nervi, trebuie să fie întotdeauna conștienți de posibila deteriorare a acestora. Pe gât și centura scapulară sunt deteriorate nervoase accesorii si plexului brahial. La extremitatea superioară - nervul median, ulnar și nervului radial. Mai ales pentru caracteristica a mâinii că leziunile minore care doar un simplu sutura suficient pentru a manipula, mediane și ulnare nervii sunt puternic deteriorate. La extremitatea inferioară sunt nervul sciatic (Femur), nervul tibial, nervul peronier (regiunea poplitee, șeful fibula) și nervul femural (inghinală și suprafața frontală a coapsei).

leziuni ale nervilor diagnosticat inainte de tratament al mobilității activă simplu sensibilității inspecție și suprafața suprafața plăgii prin atingerea acului sau perie. Orice încălcare (cel mai bine în comparație cu celălalt membru) trebuie să se presupună că nervul este deteriorat. Înainte de revizuirea rana este util să se uite la atlas anatomice sau un tutorial.

Nervul deteriorat este tratat sub anestezie generală sau anestezie conducție suplimentată cu anestezie locală. Independent de anestezie locală nu este de obicei suficientă, iar rezultatele de sensibilitate rămase în tratarea insuficientă a nervilor. Acces rapid de rănile, de multe ori orientate transversal, nu oferă suficientă reprezentare vizuală conduce la un tendon nervi de sutură eronate. Rana trebuie să se extindă, de obicei, în direcția longitudinală, de multe ori în formă de Z.

mărire optică facilitează identificarea precisă a nervilor (suficient pentru a crește de 1,5-3 ori). Vizibil pe suprafața tăiată cu plexiform fastsikuly albicios localizat în interiorul nervului. Este suprapunerea lor corectă, înainte de sutură joacă un rol crucial. Prin creșterea epineurium diferă în mod clar margine circumferențială peste care nervul suturat tehnica clasică.

In plăgii sunt ambele capete ale nervului, anatomic parte deconectat sau conectat de epineurium. Aceste două state ar trebui să fie considerate ca fiind intersecția nervului care necesită sutură. Aplicarea acului cu fibre un ochi suchenogo sau catgut contraindicata. formarea de cicatrice duce la faptul că recuperarea în comun nu este posibilă. Este adecvat numai pentru suturarea atraumatic ac chirurgical având o secțiune circulară, este ușor de formă curbată (lungime de aproximativ 8 mm) și o fibră sintetică monofilament complet netedă. Utilizați cea mai subțire grosime de fibre de 7/0, 8/0 sau chiar 10/0.

Când nu se aplică setat defect sau zdrobirea nervului cusătură finală, nu cusute și aproximativ strângere reciproc capetele nervului. ușoară aproximare recomandată a epineurium (cusătură koaptatsionny), să amâne și prevenirea dispariția nervului se termină în rană.

sutura nerv Classic: De-a lungul epineurium circumferință suturat se apropie ambele capete ghidate prin trecerea suprafețelor longitudinale ale vaselor sanguine ale nervilor. Primele cusături în epineurium aplicate între ele sau un triunghi și cravată noduri. După aceea cusătură completează alte cusături de pe partea frontală a cercului și rotația nervoase după primele două cusătură suturează și circumferința spate.

Epineurium perforați și un pic de prindere, evitând în același timp puncție de grinzi interne, dar nu suficient agent activ de suprafață într-o atingere adventice transparent, deoarece în cele din urmă nu va contribui la suprafețele secțiunii de convergență nervoase. Între suprafețele tăiate nu lasă nici lacune, au puține capilare adiacente unul cu altul. Este necesar să se impună un număr de articulații, care oferă această formă, dar nu mai.

În orice caz, este imposibil de a captura capetele nervoase și strângeți pentru a forma un inel îngroșat.

Condiția principală a succesului în suprapusă peste cusătura este de suturare nerazmozzhennyh toate nervii. Prin urmare, o plăgi tăiate ascuțite pot fi conectate inițial. În alte cazuri, capetele foarte atent, fără a le sfărâma rezecat. capetele nervoase dețin benzi de mănuși chirurgicale de cauciuc și porțiunea deteriorată este tăiat cu un bisturiu ascuțit sau lamă. Secțiunea trebuie să sângereze grinzi vizibile albicioase și districtul al nervului trebuie să fie mutat (testul preputului).

Parțial crestat pot fi tratate suturarea epineurium nervoase întrerupt numai în cazul în care marginea nu este distrus sau deteriorat. Restul nervului nu se umflă, formând un balon sau „buclă“. Din nou, se aplică un material subțire - 8/0, 10/0. În condiții prestabilite date cusătură parțială nu se aplică, documentul rezultate și răniți transferat la un tratament special de microchirurgie.

Fără sudură manșetă nervoase de conexiune. Nervul poate fi conectat direct fără suturarea capetele rupte. Atât ciot este plasat pe banda de fascia lata, o lățime de aproximativ 2 cm. Capetele nervului aplicat ușor și suprafața este tăiată pe ambele margini fixate fascia 2-3 suturi pe epineurium circumferențiale folosind extrafin atraumatice sutura -7/0, 8/0. Nervul este apoi închis fascia cuff profilată aplicând reciproc fascia două foi și nervul ushivaya cerc multiple suturi lor saltea. Datorită acestei recepții, ambele capete ale nervului ferm conectat fără a deteriora prin perforare, și cu excluderea completă a reacției patologice la sutura. În acest fel, de asemenea, împiedică apariția cusătura rumenului adverse, de multe ori blocarea de recuperare de succes.

Lipirea nerv plasmă autologă nativ. Cu dispozitivul tehnic de mai sus pot fi cuplați fără suturarea nervoase. Înainte de operația de a lua în ac siliconată de sânge vena ranita in tuburi răcite (preferabil siliconate), care sunt prevăzute într-o poziție înclinată în gheață. Celulele roșii din sânge și plasmă sunt depozitate aproximativ două ore mai târziu, gata pentru a lua. Viteza procesului de preparare, stivuire timp de 7 minute într-un tub de centrifugă. Procesul de lipire în pregătirea locul intervenției chirurgicale, astfel încât tuburile de polietilenă formează „tava“, fanta longitudinală și tăiere parțial margine, în funcție de grosimea nervului. Ambele capete ale nervului atent aranjate într-un tub, și „baie“, la ambele capete ale unei piese de sigiliu tesut adipos. Plasma a fost luat dintr-un tub cu o pipetă sterilă, se scoate prin picurare, situată în „baie“ nervoase. ser Excesul supt ușor afară „tăvi“. După 10 minute, un pic întins polietilenă „baie“, este ușor de a scoate. coagulum a format o rezistență suficientă. Tehnologia alimentat sa dovedit mai ales în prelucrarea de nervi subțiri, acesta poate fi folosit ca o completare la sutura clasica.

îngrijire Postoperator: După conectarea nervului membrului fixat în poziție fiziologică atelă ușor de tencuială, timp de 10-14 zile. Pentru a preveni umflarea în primele zile ale unui membru într-o poziție ridicată, de exemplu, în poziția culcat este atârnat. După îndepărtarea de blocare, începe reabilitarea pe termen lung.

erori de bază: cercetare membrele înainte de a trata suprafața plăgii, fără a lua în considerare posibilitatea de leziuni ale nervilor simultane.

Abordarea chirurgicală inadecvată. Rana este de a se extinde în direcția longitudinală, cel mai adesea sub formă de Z.

cunoașterea aproximativă de anatomie topografică și variante de nervi. Ar trebui să se monitorizeze în conformitate cu atlasul de anatomie umană.

Închiderea structurilor neconforme, de multe ori cu tendonul nervoase. Ușor pe încheietura mâinii și antebrațului

Conectează-te la sfârșitul zdrobi sau rezecat inadecvat al nervului. Aplicarea traumatizant sutura necorespunzătoare.

Cusătura tensiune atunci când defect de nerv. Picioarele au fost fixate într-o poziție fiziologică fără îndoirea forțată a îmbinării. În cazul unui defect, în care sutura necesită nervul manevră activă nu suturat.

Cusătura trebuie aplicată fără tensiune, care poate presupune deja prezența unui defect de 2,5 cm. Nerespectarea acestui principiu, o cicatrice suplimentară cusătură previne regenerarea nervilor.

Lipsa documentației pentru procesarea inițială a suprafeței rănii și nervoase. documentația corectă este importantă ca răniții și propria lor intervenție chirurgicală. Răniții sunt întotdeauna în așteptare pentru revizuire a nervului și de reabilitare pentru luni sau ani. Prin urmare, este necesar să existe o idee exactă dacă chirurg este conectat la nervul, sau în nici un caz anatomice netratate stâng.

Tehnica de sutura nerv presupune cinci etape de bază:

Etapa 1 - capătul de procesare a nervului; în mod normal, de ras tăiat ascuțite 1-2 mm de la fiecare capăt al nervului;

Etapa 2 - compararea tuturor nervului. Ar trebui să dea extremitate o poziție la care capetele nervoase sunt slab adiacente unul la celălalt și pot fi îmbinate fără tensiune;

Etapa 3 - impunerea cusături epineurală. De obicei, doar două, cel puțin patru articulații, care vor continua sa comunice capete nervoase secționate, lăsând un decalaj de cel mult 2,1 mm între ele. Nu puteți coase nervul prin grosimea ei. Puteți, cusături, astfel încât să se obțină o manșetă, așa cum este recomandat de Richter;

Etapa 4 - o lună după nervul de sutură trebuie să îndrepte treptat membrelor și pentru a începe terapia fizică;

Etapa 5 - în 1-2 ani, dacă este necesar, produc corecție ortopedică: întărirea îmbinărilor (artrodeza ankilozirovaniya), protezare exterior.

Dacă operația după încrucișarea sau nervul unui prejudiciu produs la sfârșitul perioadelor, când se formează sau neuroma cicatrice, care arată cusătură întârziată care cuprinde excizia neuroma, eliberarea nervilor de tesut cicatricial (neurolysis) și sutura nervului.

Operația constă în următoarele etape:

1. Expunerea nervului. Accesul la trunchiul nervului este posibil, pe linia de proiecție (acces direct) sau un sens giratoriu, vneproektsionny.

Nervul este expus la începutul proximal și distal față de locul leziunii, și apoi, treptat, recuperat de la mișcările de țesut conjunctiv ale pensete și un bisturiu de-a lungul (!) Fibrelor. Dacă conservat conductibilitatea nervilor cel parțial deteriorat puțin, operațiunea poate fi neurolysis limitate, eliberarea nervilor de țesut cicatricial.

Endonevrolizom numită o operație de îndepărtare din trunchiul fibrelor nervoase ale țesutului conjunctiv. Această operație se efectuează cel mai bine sub microscop de operare sau o lupă.

2. În a doua etapă, excizia unei neuroma în zona proximal intacte și segmentele nervoase distal.

3. convergența tuturor nervului. Prin îndoire capetele membrelor pot reuni în nervul diastazei nu mai mult de 8-10 cm.

4. Capsator capetele nervului, așa cum a fost deja descris anterior. Atunci când membrele îndoite din poziția sa este fixă ​​ipsos sau un bandaj de plastic.

nervi din plastic. În general, rezultatele nervoase din plastic ar trebui să fie considerate nesatisfăcătoare.

Note asupra nervilor din plastic:

1. nervul plasty funcționează la valoarea minimă a defectului cu 2 - 3 cm, atunci când mobilizarea nervului nepractic sau dăunătoare.

2. Un rezultat favorabil este atins atunci când defectul de plastic nu mai mare de 5 cm.

3. Utilizarea de materiale plastice pentru întregul trunchi nerv este imposibilă deoarece necroza centrală poate să apară fibrele nervoase.

4. plastic geterotransplantantom allo și ineficiente.