obstructia duodenale cronică și principiile terapiei conservatoare, o publicatie on-line -

obstructia duodenale cronică și principiile terapiei conservatoare

obstrucție duodenală cronică (HDN) joaca un rol semnificativ in dezvoltarea gastritelor de reflux si esofagita de reflux, duodenita cronică, colecistita și pancreatita, în legătură cu care este considerată ca fiind una dintre cele mai importante probleme ale gastroenterologiei.

tulburări motorii-evacuare ulcer duodenal (DU) în bolile zonei gastroduodenale apar în 50-80% din cazuri. Ei sunt capabili să acționeze ca rolul de lider factor patogenetic, și ca tulburări conexe.

Sindromul obstructie duodenala cronic - este un simptom clinic cauzat de activitatea motorie si PDK evacuarea defectuoasa a diferitelor etiologii (origine organică sau funcțională) care are ca rezultat o întârziere (stază) conținutul său.

Diagnosticul este dificil, deoarece HDN varietate de manifestări clinice în procesul patologic care implică organe înconjurătoare duoden (stomac, vezică biliară, canal biliar, pancreas, ficat, și altele), care mascheaza clinica cel mai sindrom HDN.

Cauzele HDN este împărțit în 2 grupe: organice (mecanice) și funcționale - sunt de 6 ori mai probabil decât prezența obstrucției mecanice.

Formele funcționale pot fi primare (tulburare inervației vegetative sau modificări degenerative ale nervilor aparatului intramural KDP) și (efect reflex negativ cu organele digestive alterate pathologically) secundar.

mecanismele de bază ale tulburărilor primare ale funcției motorii a KPD:

1. funcția și structura de netede formațiuni duoden afectată.

2. Dezechilibrul inervație simpatic și parasimpatic străine a duodenului.

3. Încălcarea funcției de reglementare a vegetative KPD plexul nervoase.

Funcția secundară HDN poate fi însoțită de: ulcer duodenal, duodenita atrofica, colecistită cronică, pancreatită cronică, mixedem, și să fie, de asemenea, un sindrom de manifestare postcholecystectomy.

Motivul poate fi organic HDN:

1. congenital KDP Treytsa ligamentare și pancreas, care contribuie în KDP stază: megaduodenum, mobile (mobile) DPK (în mod normal, este fixat peste tot), ceea ce duce la o îngustare a lumenului duodenului întârziat conținutului duodenal; îngustarea bruscă a părții distale a duodenului (congenital), care creează un obstacol în calea golirii acestuia; omisiune a KPD; scurtare congenitală și alte anomalii Treytsa ligament, ceea ce duce la formarea unui unghi ascuțit în duodenojojunale tranziție; anular si pancreas aberant (pancreas), localizate în duoden.

2. Ekstraduodenalnye HDN cauze sindrom care duc la o îngustare a lumenului duoden datorită comprimării în afara acesteia.

3. Procesele intramurale patologice în peretele duodenului: tumori benigne și maligne DPK (cancer circular, papilar (BNS), limfom malign, plasmocitom obstructivă duodenul ca manifestare a recadere mielom multiplu), o mare diverticul intraluminal KDP Postbulbarnye cicatriciale ulceroasa KDP stenoza ca urmare a unor ulcere vnelukovichnoy recurente, boala Crohn, lumenul duodenal cu stenoza sale, constrictiv periduodenit cicatrice.

4. Cauze rare obturaiei KDP: blocarea piatră biliară mare a pătruns în duoden a autocholecystoduodenostomy corp străin blocaj (. Bezoar et al); Obturatie încâlceală duodenal de Ascaris.

5. procese patologice care apar după operații stomacale: aderențe piloroduodenalnoy în zonă; sindromul buclei aferente, rezecția stomacului și gastronesteostomy; un cerc vicios, ca urmare a unei operațiuni a eșuat; combinatie de adeziuni si ulcere gastrojejunal.

creștere persistentă intraduodenale a presiunii, indiferent de cauza, duce la o perturbare a microcirculatiei, deteriorarea troficii membranelor mucoase, scăderea proprietăților sale de regenerare și protecție, rezistență redusă la nivelul mucoasei agresive și propriile sale substanțe digestive exogene soiuri bogate de hidroliză.

Duodenita se dezvoltă în procesul inflamator si degenerativ implicat zhomy sistem de sfincter muscular, ducând la incapacitatea lor de a îndeplini funcția lor de închidere. Acest lucru duce la o perturbare a digestiei duodenale și crește presiunea osmotică în cavitatea colonului.

Tabloul clinic al HDN depinde de stadiul și motivele pentru dezvoltarea bolii de ani în urmă. Principalele simptome în diverse combinații sunt durere, greață, vărsături.

Pacienții observă o tendință de constipație (rar diaree), poate fi o „stropire“ în regiunea epigastrică dupa masa, vomitarea alimentelor are loc periodic cu bilă semnificativă, care aduce un ajutor temporar. Uneori, pe fondul simptomelor dispepsie apar „migrenă duodenal“: atacuri bruște de dureri de cap unilaterale, tulburări de palpitații vasomotorii, amețeli, fotofobie, vărsături abundente de bilă, diaree.

Aceste simptome sunt însoțite de slăbiciune generală, oboseală, capacitatea de a lucra, pierderea in greutate, insomnie, uneori febra a scăzut.

Cand pacientii mentale depresie impune tip numeroase plângeri senestopaticheskogo: un sentiment de plenitudine, răsucire, căldură în regiunea epigastrică, care poate fi răspândit în întreaga stomac și să crească în legătură cu ingestia de alimente, precum și fluctuațiile ascuțite ale condițiilor meteorologice, de stres psiho-emoțională.

În timpul sindromului HDN compensate distinge, subcompensat și stadiul decompensat.

Când despãgubiri (sau latent) crește pas HDN în WPC presiunii intra-cavitate încă stocată funcția reflex gatekeeper. Treptat musculare PDK strat de hipertrofie, tranzitul de chim alimentar este întârziată, ceea ce duce la staza conținutului duodenal.

Când subcompensat HDN pas creșteri în hipertensiunea WPC apar contracții anastaltic apare și secrețiile colestaza prostatice. KDP sa extins treptat, este epuizat sistemele ei nervos și cel muscular. La rândul său, acest lucru duce la o relaxare a sfincterului piloric și a aruncat conținutul duodenal în stomac: dezvoltarea reflux duodenal (DGR). Stomacul se extinde ca urmare a deteriorării acizilor biliari membranelor mucoase și lisolectina gastrită reflux format.

În hipertensiune decompensată și HDN hyperperistalsis KDP înlocuiește hipotonie și atonie, dilatarea sa considerabilă, rezultând într-un cerc vicios de dezvoltare: conținutul WPC este liber să se deplaseze prin pilor căscate în stomac și înapoi. Prelungită stază în duodenul în conținutul de infecție și conduce la dezvoltarea duodenită cronică cu atrofie progresivă a membranelor mucoase, apariția în ea eroziuni și ulcerațiile. Prin scăderea tonul sfincterului Oddi se produce reflux stagnant conținutului duodenal în flacon papila mare duodenal și în comun bilă și conductele pancreatice cu dezvoltarea de pancreatita cronică și colecistita complică pentru HDN.

Pentru diagnosticul HDN utilizând examinarea cu raze X, se duodenografia sonda de relaxare, fibrogastroduodenoscopy, ecografie a abdomenului, un pH-metru, manometriei podea, duodenodebitometriyu, duodenokinezigrafiyu.

studiu cu raze X permite stabilirea naturii unui obstacol mecanic, localizarea, lungimea, sindromul HDN stadiu, afectarea funcției reflex gatekeeper, prezența și severitatea RDG-ului.

Sonda Relaxare duodenografia permite un diagnostic diferențial între duodenostază funcționale și organice, explora terenul și mucoasa duodenală pnevmorelef.

Metoda endoscopul permite determinarea motilității tulburări duoden, deficit de sfincterului piloric prezența gastroesofagian rezultate (GER) și / sau reflux duodeno-gastric. Studiul de biopsii ale mucoaselor gastroduodenale o oportunitate de a stabili natura înfrângerea KPD și stomac.

Cercetarea funcției motorii PDK poate fi efectuată atât în ​​timpul intubării duodenala fracționată și prin examinarea intraluminal manometrului apos Waldmann.

Pentru a identifica formele compensate HDN transportate manometriei este examinat după sarcină presiune intracolonică, care se realizează prin introducerea în duoden 100 ml de soluție salină caldă și măsurătorile presiunii ulterioare la intervale de 10, 20 și 30 de minute, urmată de studierea curbelor manometrului în cavitatea KPD.

In diagnosticul HDN folosind endoradiozondirovanie, metoda radiotelemetrie, elektromioduodenografiyu, studiul dinamic al funcției de evacuare metoda radionuclid gastric - primind o anumită cantitate de standardul alimentar trioleatglitserinom marcat (131J), radiogastroduodenografiyu continuu, tehnici radionuclizilor.

Deoarece conținutul KPD la HDN infectat aproape întotdeauna, este necesar să se efectueze examenul bacteriologic pentru detectarea microorganismelor patogene și condiționat patogene și pentru a determina sensibilitatea la agenți antibacterieni.

Tratamentul sindromului HDN

În cazul în care cauza încălcări ale trecerii chim de KPD este o obstrucție mecanică, măsurile de tratament sunt reduse la o interventie chirurgicala: drenaj al KPD sau de pe ultima trecerea chim produselor alimentare.

Terapia medicala a sindroamelor funcționale primare și secundare în HDN și etapa subcompensat compensate folosind medicamente care refac motilitatea stomacului și duodenului suprimarea infecției bacteriene la nivelul duodenului și organe înrudite.

Cele mai eficiente pentru normalizarea funcției motorii-evacuarea stomacului și duodenului recunoscut prokinetics. care includ blocanții agoniști ai receptorilor de dopamină și receptorii 5-HT4.

Prokinetice au în primul rând un efect stimulator asupra musculaturii netede a tractului gastro-intestinal: creșterea activității și tonul contractil al stomacului și duodenului, antroduodenalnuyu îmbunătățirea coordonării și a accelera evacuarea conținutului gastric și de tranzit enterică.

In prezent, se recomandă să se utilizeze o generație selectiv prokinetic medicament II cu un mecanism combinat de acțiune - Primer (clorhidrat de Itopride), care este considerat medicamentul ales în tratamentul pacienților cu tulburări motorii-evacuare a stomacului și duodenului:

- Grundul este un antagonist periferic al dopaminei simultan blocant al receptorului D2 și acetilcolinesteraza (Prepararea activează eliberarea acetilcolinei și previne degradarea acestuia și, astfel, are anticolinesterazic acțiune);

- blocarea receptorilor D2 la pacienții tratați cu medicamentul promovează activitatea adenilat ciclazei în miocitele ale esofagului, stomacului, duodenului, și nivelurile de cAMP, ceea ce determină stimularea activității motorii a acestor organe;

- are un efect modulator asupra sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian prin creșterea concentrației de hormoni gastro-intestinale (motilinei, somatostatin) și niveluri mai scăzute de colecistochinina, hormonul adrenocorticotrop;

- absența inhibării citocromului P450 indică hepatotoxicitate minime de droguri;

- îmbunătățește motilitatea propulsivă a stomacului și accelerează golirea;

- crește activitatea peristaltică a intestinului subțire și gros, datorită acțiunilor colinomimetici;

- având efect antiemetic, care se realizează prin interacțiunea cu dopamină D2 zona trigger chemoreceptorilor;

- nu produce efecte secundare nedorite prokinetics inerente, ginecomastie, elevație prolactina și extinderea intervalului Q-T într-o electrocardiogramă.

Itopride ar trebui să fie considerată ca o prokineticelor ideale, deoarece acest medicament este singura tuturor claselor existente stimulante ale motilității, stimulează activitatea contractilă a întregului tract digestiv (de la stomac la intestin) și are o activitate maximă procinetic, printre alte prokineticelor.

Un studiu comparativ randomizat, dublu-orb, în ​​Europa și în România, a arătat avantaje semnificative în ceea ce privește eficacitatea și siguranța înainte de Itopride cisaprida clorhidrat, metoclopramid și mosapridom domperidonă.

Primer desemnează interiorul 1 comprimat (50 mg) de 3 ori pe zi, independent de aportul alimentar, doza zilnică este de 150 mg.

Dacă nu există nici o posibilitate de administrare orală, administrare parenterală la un pacient recomandat prokinetic (2 ml metoclopramid (10 mg) intramuscular 3 r / zi - 3-4 săptămâni). Un astfel de preparat ca sulpirida (Eglonil) prescrise pentru aceste scopuri este mult mai puțin pronunțată, datorită acțiunii centrale, folosesc adesea ambivalența proprietățile sale, dacă este necesar - prokinetics și neuroleptice.

Prokinetics eficiente în principal pentru forme funcționale sindromul HDN. În cazul în care răspunsul clinic nu este atinsă în decurs de 7-10 zile, prokineticelor ar trebui să anulați și să continue căutarea adevărului (probabil mecanică) cauzează duodenostaza.

De asemenea, este posibil să se atribuie de droguri la un pacient care trimebutin este capabil să oprească durerea și într-o anumită măsură, a restabili motilitatea duoden. Modulează eliberarea peptidelor gastrointestinale, are un efect pozitiv în gipomotornoy și la disfuncția hypermotor colecist. Medicamentul este administrat la o doză de 200 mg de trei ori pe zi, cu 30 minute înainte de masă, timp de 28 de zile.

Dintre antispastice miotrope clorhidrat mebeverină de remarcat, care este de 20-40 de ori mai mare decât efectul papaverină. Pentru a normaliza afectarea funcției motorii-evacuare a Duspatalin stomacului și duodenului pot fi utilizate în tratamentul HDN. De droguri numește 1 capace. (200 mg) de 2 ori pe zi, timp de 15 minute înainte de mese, timp de 3-4 săptămâni.

Anumite ameliorare simptomatică au antiacide neabsorbabili (Fosfalyugel, Almagel) capabile să absoarbă componentele bilei în stomac. Ia acest grup de medicamente în 30-40 de minute dupa masa timp de 1 pachet de 3 ori pe zi și pe timp de noapte timp de 2-3 săptămâni.

Infectarea cu conținutul sindromului HDN duoden poate avea consecințe grave, din cauza posibilității de infecție prin sfincterul Oddi insolvabil în canalul pancreatic și a tractului biliar și riscul real al pancreatită, colecistită, colangită. In scopul de a suprima infecția bacteriană este prescris cure de antibiotice (peniciline semisintetice, macrolide, nitrofurani, nitroimidazoli).

Atunci când încălcări ale intestinului microbiocenosis prescrie probiotice si prebiotice.

Pentru corectarea proceselor de digestie cu probleme, folosind mijloace polyenzyme.

enzime pancreatice (Creon) accelerează digestia în duoden, conduc la un conținut intraduodenale de reducere, prin care golirii facilitată a stomacului este îndepărtată presiunea în conductele biliare și pancreatice.

Doza de enzime pancreatice ales în mod individual. In cele mai multe cazuri, corectarea digestiei depreciate încastrate în duoden la pacienți cu duodenita cronică, însoțită de insuficiența pancreatică secundar, care primesc suficiente 3 10.000 capsule Kreona zi la mealtime. În severă Creon exocrine insuficienței pancreatice prescris în doză minimă de 25 000-40 000 de unități de lipază în timpul mesei.

Ea prezintă asignarea inhibitori ai pompei de protoni pentru prevenirea leziunilor erozive ulceros mucoasei gastroduodenale elimina simptomele esofagitei (duodenogastroezofagealnyh la reflux, motilitate gastroduodenale asociate cu tulburări).

Pentru a utiliza KDP tratament de drenaj detectare duodenale (4-5 pe curs în fiecare două zile), fără stimulatori de excreție biliară (poate provoca dureri severe).

Pentru stimularea funcției motorii-evacuare WPC utilizate metode fizioterapeutice: stimulare prin impulsuri modulatoare sinusoidal curenti de joasa frecventa transcutanate; o KDP sondă electrostimulare cu motor; curenti diadinamici; electrosrimulating efecte asupra PDK cu stimulatoare cardiace speciale.

Atunci când un grup de bază de somatizare medicamente depresie includ medicamente psihotrope, antidepresive, antipsihotice și.

Rezultatele studiului calității vieții pacienților după un curs complex de tratament au prezentat o îmbunătățire a parametrilor, cum ar fi bunăstarea fizică și performanță.

Astfel, corectarea tulburărilor motorii PDK-evacuare necesită o abordare individualizată sistematică și aprofundată a tratamentului.

O condiție importantă pentru tratamentul eficient al acestei boli este în timp util duodenostaza diagnosticului.

1. Sindromul HDN este un curs de cronică progresivă și este capabil să acționeze ca lider factor patogenetic in dezvoltarea multor boli ale tractului gastro-intestinal.

2. Tabloul clinic HDN depinde de stadiul și cauzele și limitări ale bolii.

3. Medicamentul de alegere pentru corectarea tulburărilor motorii-evacuare duodenului la formele funcționale HDN este un clorhidrat universal itopride acțiune procinetic integrat (Primer).

În gastroenterologie modernă o mare atenție este acordată încălcări ale funcției motorii-evacuare.