istoricul medical Rezumat tratamentului hipertensiunii arteriale
Cine a livrat: GSSP
Diagnosticul de admitere: hipertensiune 2ST. criză hipertensivă.
La momentul de supraveghere pacientul nu plângeri. La momentul internării au fost plângeri de intense, „ruperea“ durere de cap în occipitale și regiunile temporale, slăbiciune, amețeli, tremurătoare muște în fața ochilor și tinitus. Cefaleea dezvoltat pacient acut se leagă cu o creștere semnificativă a tensiunii arteriale, ca De obicei, nu a remarcat dureri de cap cu creșterea tensiunii arteriale.
Se consideră bolnav de 25 de ani, a fost observată prima creștere a tensiunii arteriale în timpul unui examen medical la locul de muncă (RZD -mashinist), creșterea tensiunii arteriale nu sunt însoțite de senzații subiective, tensiunii arteriale - până la 160/90 mm Hg. De atunci a aderat la tratament antihipertensiv - administrarea cronică de indapamidă și corinfar. Terapia a redus tensiunea arterială.
Născut în 1931 în Belarus, într-o familie intactă, a fost primul copil are un frate mai mic. Din copilarie, în creștere și în curs de dezvoltare, în mod normal. Potrivit dezvoltarea mentală și fizică a colegilor lor nu au rămas în urmă. De la 7 ani m-am dus la școală. După liceu a absolvit de la colegiu și școală specializată Fireman. In lucrat ca mașinist (factori de risc de producție - zgomot, vibrații, tensiune de flux de lucru) timp de 30 de ani. La pensia pentru limită de vârstă. Nici o dizabilitate.
Istoricul de uz casnic: trăiesc într-un apartament separat cu toate facilitățile, împreună cu soția sa, sigur punct de vedere financiar. Eats de 3 ori pe zi, dintr-o varietate de alimente calde în cantități suficiente, la domiciliu.
Istoricul familial: familie a avut 4 persoane, are un frate mai mic (74 de ani). Mama mea a murit de un atac de cord, a suferit de hipertensiune. Tatăl și fratele creșterea tensiunii arteriale nu suferă. El este căsătorit și are 2 copii (fiice 50 și 55 de ani) - Copii de hipertensiune arterială esențială nu au.
Trecut istoricul medical: un copil bolnav cu varicela, SARS nu este de multe ori.
Tuberculoza, diabet, hepatita virală B, C, venerice si boli mintale la sine și neagă rudele.
Operațiuni, transfuzie de sânge și a componentelor sale nu au fost procedura de dializă nu pentru a trage.
obiceiuri proaste: negat.
Istoricul alergică: intoleranța „Kordafleks“ medicamente - înroșirea pielii. Intoleranța la alte medicamente, nu marchează substanțele de uz casnic și produse alimentare.
Starea generală. Starea generală este satisfăcătoare, conștiința clară. contact cu pacientul. Poziția este activat, nici o dorință de a ortop-. Nu a fost motivat de modificări ale greutății corporale, febra nu nota recent. Note intermitente „muște“ în fața ochilor și amețeli, care face legatura cu episoade de înaltă BP. Senzație de „ace“, amorțeli de parti ale corpului, nu există nici un prurit.
Sistemul respirator. Respiratia prin nas liber. Secreția nazală acolo. Tuse, hemoptizie, dureri în piept, dificultăți de respirație și de sufocare nu sunt atacuri.
Sistemul cardiovascular. Ea notează durerile de cap, cu o creștere semnificativă a tensiunii arteriale (SBP de 160 mm Hg.). Durere și disconfort în piept și inima nu este. Palpitații, sentimentele se estompeze, „rostogolea“, de cotitură în piept nu sunt notate. Dispneea în repaus și în timpul sarcinii fizice de zi cu zi (de ridicare etaj 5) nr. Crizele de astm nu sunt notate. Slăbiciune, umflarea feței dimineața și umflături la nivelul membrelor nu deranjez. MI, istoria accident vascular cerebral acolo.
Sistemul digestiv. Apetit este salvat. Saturație este normal. Sete nici un note gust în gură obișnuită. Chewing bun. Inghitirea, trecerea alimentelor prin esofag liber, nedureroase. Râgâie după o masă nu este îngrijorat. Arsuri la stomac, greață, vărsături nu este marcată.
nici balonare. Scaun normal, independent. Kal decorat, maro, fără reziduuri de alimente nedigerate, mucus, sânge și puroi. Deversarea de fecale și gaze libere. Durere in anus in timpul actului defecației nu este. Nu constipație.
sistemul urinar. Durere în regiunea lombară nu a remarcat. Urinat de 4-5 ori pe zi, fara dureri. Polakiurie, nicturie, dizuricheskih fenomene. Culoarea urinei este galben-pai.
Sistemul musculo-scheletice. Dureri la nivelul oaselor membrelor, articulațiilor, coloanei vertebrale, oasele plate acolo. tumefierea articulațiilor, înroșire a pielii peste ei, creșterea temperaturii locale, rigiditate dimineata, limita domeniul de aplicare, sau incapacitatea de a nici o mișcare. Durere în mușchi nu sunt notate.
Sistemul endocrin. Tulburări de creștere și a corpului, leziuni ale pielii, pigmentare, transpirație excesivă nu este. Blana este caracteristic podelei. Încălcarea caracteristicilor sexuale primare și secundare nu sunt prezente. Bufeurile, „Tides“ nu este. Modificări în starea de spirit (iritabilitate, furie) nu sunt notate. Atacurile nu palpitații.
Sistemul nervos. Somnul nu este rupt, căderea rapidă a adormit fără medicație. Starea de somn profund fara treziri nocturne. Starea de spirit este constantă și liniștită. Modificări ale dispoziției nu se uita. Sociabil. Memoria și atenția fără încălcări. vizibilitate redusă (hipermetropie) - poarta ochelari pentru a citi „3“, auz nu este afectată. Miros, gust reținut.
starea pacientului este satisfăcătoare. Conștiința este clară. Situația în mod activ. contact cu pacientul. temperatura corpului normală. Inaltime 178 cm, greutate 80 kg, tip constituțional - normostenichesky. IMC = 25,2 - ușoare excesul de greutate corporala.
Culoarea fiziologică a pielii, umiditate curat, moderat. Elasticitate și piele turgescență salvat. Akrozianoz nu. țesut subcutanat este exprimat moderat, uniform distribuită. Grosimea skinfold - 2 cm umflarea, pastosity nu .. curate mucoase vizibile, umede, roz. Coiorarea sclera - alb.
Ganglionii limfatici nu sunt palpabile.
Musculo-scheletic sistem. structura scheletului deformațiile proporționale, osoase acolo. Coloana vertebrala a formei normale, fără distorsiuni patologice. Dezvoltarea generală a musculaturii moderată, puterea musculară este păstrată. Tandrete la palpare nu este.
Articulații configurație normală, nu înroșirea și umflarea articulațiilor. valoarea totală a mișcărilor activi. La palparea durerii articulațiilor acolo. Craniu Forma - mezotsefalicheskaya. Postura este normal, mișcarea la nivelul coloanei vertebrale lombare și cervicale liber, fara dureri.
Creșterea a pacientului normal. vergeturi pe piele acolo, închiderea la culoare a pielii nu este marcat. Creșterea sete pacient nu experiență. Glanda tiroidă nu este mărită, consistență moale, nedureros.
sistemul respirator. Forma de piept este corectă, fără proeminențe și depresiuni. Ambele jumătăți implicate în mod egal în actul de respirație. La palparea nedureroase, moderat rezistent, tremurături de voce menținută pe întreaga suprafață a plămânilor. tip mixt respirator. În lumina percuție comparativă pe întreaga suprafață definită de plămâni câmpurile de sunete pulmonare clare. Respiratia prin nas liber. Descărcarea de gestiune din nas nu este. Mirosul de o respirație normală.
Topografica pulmonar percuție:
Linia stanga dreapta
l.parasternalis 5 rebro-
l.medioclavicularis 6 rebro-
l.axillaris muchia anterioară 7 rebro7
media l.axillaris 8 margine rebro9
l.axillaris posterior rib 9 rebro9
l. scapulars 10 mezhrebere10 intercostal
l.paravertebralis La nivelul proceselor spinoase 11 vertebre toracice
La nivelul proceselor spinoase 11 vertebre toracice
Înălțimea în picioare topuri de lumină:
Frontală 5 cm 5 cm
În spatele La nivelul procesului spinos al 7-lea vertebră cervicală la nivelul proceselor neuronale din 7 vertebre cervicale
Auscultatie de respirație veziculară se realizează în mod uniform în toate părțile plămânilor, nu bronhofoniya schimbat. Șuierătoare frecare pleurala zgomot acolo.
Sistemul cardiovascular. inspecția inimii. La examinarea inimii nu au evidențiat modificări vizibile: bizon cardiace nici o distorsiune și fără retractii ale pieptului.
Palparea inima: apicală impulsul este palpat în spațiul V intercostal pe linia medio-claviculare, fără caracteristici. impuls cardiac nu este. pulsație epigastrică, flutter cardiac nu este definit. Durere în palparea inimii nu se observă.
limitele de lâncezeală cardiace relative;
Dreapta 1 cm spre exterior de la marginea din dreapta a sternului în spațiul intercostal 4
Pe spațiul 5 intercostal la stânga liniei medio-claviculare
Pe marginea superioară a l.parasternalis stânga III
Lățimea bundle vascular - 5 cm.
Diametrul inimii - 14 cm.
Auscultatia inimii: sunete cardiace sunt înăbușite ritmice, ritm, este corect, cele două termen. Tonuri ratio fiziologice stocate pe partea de sus (I ton mai tare II). Pe baza ton mai tare II I, definit accentul II tonul aortei. Zgomotul, tonuri nu divizare sunt auzite.
Puls 54 bătăi pe minut, ritmic de umplere, intens, satisfăcătoare, aceeași pe dreapta și mâna stângă. HR-54.
Tensiunea arterială de 140/90 mm. Hg. Hg.
Sistemul digestiv. Inspecția cavității orale: buzele umede, roz mucoase. Ulcerele, fracturi, erupții la nivelul buzelor nu este. Limba umed, curat. Gingiile sunt de culoare roz, nu slăbit, nu sangereaza, fără inflamație. Amigdalele pentru arcada palatină nu apare. Zev calm. Faringiană mucoasa umed, roz, curat.
Examinarea abdomenului: burtă simetrică, peretele abdominal este implicat în actul de respirație. peristaltismul vizibile ale stomacului și intestinelor lipsesc. Pe sunetul de percuție timpanice stomac și intestine. Lichidul din abdomen nu este detectat (fluctuații simptom negativ).
Când palparea superficială a abdomenului este moale si nedureros. Herniere, discrepanțe recti nr. simptome negative peritoneală.
Cu palparea profundă în zona iliacă stâng determinată fără durere, netedă, consistență plotnoelasticheskoy colon sigmoid. colon orb și transversal nu este palpabilă. Auscultatie: intestinului motilitatea este păstrată.
Ficat si vezicii biliare. Marginea inferioară a ficatului nu iese de sub arcul costal. Ordonatele Kurlova 9, 8, 7 cm. palparea marginii ficatului este netedă și fără durere. Vezica biliara nu este palpabilă, zona de proiecție este nedureros, simptome Ortner, Murphy negativ. Splina nu este palpabil. Pancreasul nu este determinata prin palpare, durere în zonele Chauffard, Gubergrits-Skulsky nu.
Sistemul uro-genital. Netezime, umflare, roșeață în regiunea lombară nu este. Rinichii nu sunt palpabile, palparea nedureroasă, simptom de comoție cerebrală a regiunii lombare este negativ pe ambele părți. Urinarea evenimente gratuite, dizuricheskih acolo.
Starea neuropsihice. Conștiința este clar de vorbire, inteligibil. Pacientul orientat în spațiu, timp și spațiu. Somnul nu este deranjat, memoria este stocată. Vederii slăbit (din cauza vârstei pacientului), punctele de corecție. Audierea salvat.
Diagnosticul preliminar și justificarea acesteia.
Complicații: Nu
Comorbiditățile: LDC AV de tip bloc Ist. PBPNPG, cu dezvoltarea de bradicardie.
Pe baza plângerilor depuse de pacienți la apariția unei puternice, „fracturare“ de dureri de cap în regiunea occipitală, amețeli, pâlpâirea muște în fața ochilor, tinitus și luând în considerare gravitatea dezvoltării simptomelor și ineficiența terapiei antihipertensive de obicei, în plus, pe baza datelor de istorie: creșterea tensiunii arteriale la 200/100 mm Hg (conform GSSP) pot fi diagnosticate cu crize hipertensive.
Pe baza plângerilor de o durere de cap în regiunea occipitală, slăbiciunea pacientului; pe baza istoricului medical, care prevede că pacientul suferă de boli de hipertensiune de ani de zile (BP = 1700-1790 mm Hg.); pe baza datelor istorice medicale, care spun că mama pacientului a suferit de hipertensiune; Pe baza datelor de examinare obiectiv: extinderea frontierelor inimii la stânga, accentul II tonul de aortă - poate face un diagnostic preliminar al bolii de bază: Hipertensiunea arterială esențială II st, 3 linguri .. 3. Riscul mare al experienței bolii progresive, procesul benign și absența unei istorii de patologie a altor organe și sisteme (rinichi, organe endocrine) permit excluderea hipertensiunii arteriale simptomatice. Etapa EAH expuse pe baza unei examinări obiective a: extinderea limitelor inimii la stânga, indicând faptul că leziunile organelor țintă. Gradul - expuse pe baza datelor anamnestice: creșterea tensiunii arteriale la 200/100 mm Hg. Risc 3 (c. Risc ridicat) emis pe baza prezenței leziunilor organelor țintă (extindere inima chenarele din stânga), vârsta pacientului (peste 65 de ani) și prezența istoriei familiei (GB mamei).
Planul de sondaj pacient.
1. ECG (în DEP de primire.) - pentru a exclude infarctul miocardic. Apariția modificărilor caracteristice, depresie ST, curba monofazic - un semn de stadiu acut și acută.
2. Testul Tropaninovy - excepții MI. Un test pozitiv indică prezența troponina în sânge, care este o consecință a daunelor myocardiocytes.
3. OAK - cel clinic - pentru a determina prezența anemiei, semne de inflamație.
4. OAM - cel clinic - permite suspectate patologia de rinichi, pentru a determina necesitatea unor investigații suplimentare a rinichilor.
5. BHC - determinarea nivelului de glucoză și a colesterolului sanguin total care este necesară în legătură cu vârsta pacientului și prezența lui CCC înfrângere; ALT, AST, LDH - definiția sindromului citolitic în miocard.
6. Coagularea - numărul de trombocite, timpul de coagulare și durata de sângerare, fibrina - pentru a evalua hemostaza și riscul de complicații tromboembolice.
7. Monitorizarea BP - definirea fluctuații ale tensiunii arteriale în timpul zilei, nivelul tensiunii arteriale în timpul somnului și starea de veghe, repaus și de stres.
8. Holter - datorită prezenței istoria LDC, pentru a rafina forma și gradul de aritmii. Definiția semne ECG TPD.
9. ecocardiografie - determină modificarea structurii (grosimea peretelui, supape) și funcția (contractilității: prezența hipokinezie focare, determinarea fracției reziduale și ejecție volumului diastolic) a inimii.
10. ultrasunete a inimii - o examinare vizuală a inimii + Doppler - pentru a determina fluxul de sânge și prezența regurgitării.
11. UZDG GCA - determinarea fluxului sanguin cerebral și gradul de încălcare.
12. Examinarea fundului de ochi - consultare oftalmolog - pentru a identifica modificări specifice în vasele retiniene.
Eritrocitele 4,61 x 1012 / L (4.5-5.5 x 1012 / L)
Hemoglobina 146 g \ l.
indice de culoare 31 pag.
4,9h Leucocitele 109 / L (6,4 x 109 / L)