Istoria și perspectivele de dezvoltare a metodei de stentare coronariană (eseu) - medicum Consilium
Istoria și perspectivele de dezvoltare a stenturilor coronariene (eseu)
1Institute de dezvoltare profesională. 125371, Federația Rusă, Moscova, Volokolamskoe sh. d. 91;
2V.V.Veresaev Sity Spitalul Clinic. 127644, Federația Rusă, Moscova, ul. Lobnenskaia, d. 10
Stenturi moderne de droguri elutie
În prezent, în utilizarea stenturile coronariene sunt ballonrasshiryaemymi. Stenturile sunt montate pe un cateter balon, cu care există livrare și implantarea cadrului în zona leziunii țintă. Unul dintre stentul câteva excepții este o auto-extragere Stentys ( «STENTYS S.A.»), realizat din aliaj cu memorare a formei nitinol. Cele mai multe stent coronarian ballonrasshiryaemyh modern este realizat dintr-un aliaj de cobalt și crom. În unele dispozitive, folosind un aliaj de platină și crom. Un stent este fabricat prin taierea cu laser a unei matrice - un tub fără sudură material adecvat cu pereți subțiri. Grosimea grinzilor (striatii), forma matricei celulare care rezultă și calitatea prelucrării afectează direct proprietățile stentului: radial și longitudinal stabilitate dimensională, flexibilitatea și ... Este de extractie obiectul de îmbunătățire continuă. De exemplu, grosimea grinzilor stent a scazut de mai multe ori într-un număr de probe moderne a fost de 75 microni sau mai puțin. Lungimea și diametrul stentului poate varia în limite largi și permit efectuarea corectarea diametrului minim al lumenului arterial (2 mm) și învinge până la 60 mm. Piața este, de asemenea, a prezentat stenturi „conice“ scade în diametru distală.
Variabilitatea mare difera modele moderne de stenturi în funcție de tipul de agenți antiproliferativi activi și o metodă de aplicare a carcasei. În conformitate cu aceste diferențe, există mai multe generații de stenturi. Stenturile Generația I: Cypher ( «Cordis») și Taxus (sau rapamicina, «Boston Scientific»), în care citostatic (sirolimus sau paclitaxel) este un strat component polimer insolubil. Rezultatul acestei soluții tehnice a fost o scădere semnificativă a frecvenței restenozei, pe de o parte, și lipsa pe termen lung a endothelialization - pe de altă parte, care, la rândul său, ar putea fi cauza subacută si tromboza tarziu stent si degenerare vasculare.
Stenturile generatie II polimer biocompatibil utilizate și noi citostaticelor: zotarolimus in Endeavor Resolute ( «Medtronic») si everolimus (Promus Element și Sinergia, «Boston Scientific»), precum si in-stent Xience ( «Abbott vasculare»). In unele stenturi din această generație de soluții tehnice suplimentare au fost puse în aplicare, cum ar fi acoperirea abluminal, aplicarea de polimeri biodegradabili pentru acoperirea și aplicarea citostatic direct pe stent metalic fără o platformă purtătoare de polimer. Înaltă biocompatibilitate și rezultate bune pe termen lung imediate și pot aplica cu succes aceste stenturi la această zi, împreună cu mai multe modele moderne.
Punct de vedere tehnic, logic și justificabil clinic a fost introducerea așa-numita acoperire abluminal - atunci când medicamentul este aplicat pe exterior, cu fața spre suprafața peretelui vascular al stentului. O astfel de plasare a medicamentului, din motive de proiectare, prevede endothelialization rapidă, pentru a preveni în mod eficient proliferarea neointimală excesivă și o cantitate redusă de efecte secundare. eforturile menite să elimine dezavantajele descrise Stenturi Continuand I generatie a fost introducerea unei temporare sau resorbabil stenturi (biodegradabile) de acoperire cu polimer Orsiro ( «Biotronic») și Nobori ( «Terumo»). rezultatele lor de aplicare sunt comparabile cu Stenturi bine studiate Promus element ( «Boston Scientific») si XIENCE ( «Abbott vasculare»). La etapa actuală a început să apară proteze care oferă o idee bezpolimernogo acoperire a suprafeței abluminal a substanței medicamentoase stent, care sunt umplute cu lacune nanopori sau „nișă“ în suprafața de stent sau un strat de stent tubular este un container pentru o substanță medicinală. Eficacitatea și siguranța acestor dispozitive de generare sunt în prezent studiate.
vector de dezvoltare tehnică schele implantabile (sau stenturi) are ca scop crearea temporară, „dispar“ dispozitive, ca dezavantajul major în etapa actuală este prezența constantă a unui corp străin în organism. Material stent in cele din urma corodează, îmbătrânire sub influența unor sarcini mecanice protezare se pot rupe, cauzand un prejudiciu in continuare la peretele vasului, dezvoltarea unui răspuns al sistemului imunitar, ca răspuns la prezența unui corp străin, care poate duce la o serie de consecințe nedorite, în special atunci când nevoia de încadrare funcţia nu este numai inutil, dar, de asemenea, nedorite. Studiile efectuate folosind imagistica vnutrisosudsitoy demonstrat ca frecventa malapozitsy (sectiuni incomplete due stent la peretele vascular) este suficient de mare chiar și cu respect deplin pentru tehnica de implantare și este una dintre cauzele majore ale așa-numitului „foarte târziu“ tromboza stent ( «foarte tarziu tromboza stent »- VLST). Ideea unei noi generații de Stenturi a devenit un dispozitive complet biodegradabile, „absorbabil“ pentru o anumită perioadă de timp suficientă pentru a păstra lumenul dorit al vasului și vindecarea peretelui vascular. Utilizarea cu succes a acestui aparat permite eliminarea trombozei la distanță de substrat și de a menține normale peretelui vascular motilitatea. cadre de timp biodegradabili sunt numite „schela“ - din limba engleză. schele, «schele“, care sa ocupat după finalizarea lucrărilor de construcție.
În prezent, două familii de schele proiectate - bazate pe poli-L-lactidă (din același material din care sutura absorbabile FABRICATED) și magneziu. Prima schelă eficient clinic a fost Absoarbe ( «Abbott vasculare»), realizate din poli-L-lactidă acoperit cu un everolimus medicament antiproliferativ. Conceptul de utilizarea sa este ideea terapiei reparative vasculare - trei etape vas de tratament. Faza - revascularizare - corespunde funcțiilor unui stent metalic convențional cu acoperire de droguri. O dată nevoia de sprijin mecanic al recipientului dispare, faza de recuperare și în continuare - se dizolvă atunci când materialul de schele biodegradabil suferă de resorbție, lăsând în spatele peretelui vascular intact. idee operabilitate confirmată de o serie de studii folosind tomografie intravascular optica coerenta, procesul de liză a grinzilor reflectante ale stentului și vindecarea peretelui vasului. Absoarbe este primul dispozitiv de acest gen, a primit aprobarea FDA. Factorii care limitează utilizarea acestuia, sunt costul ridicat, cerințele de stocare stricte și implantare. Restricție în această etapă este aceea că materialul polimeric este încă inferior aliajelor moderne în rezistență, flexibilitate și elasticitate. În acest sens, profilul grinzi de schele necesare pentru a asigura stabilitatea radială dorită este semnificativ mai mare decât în Stenturi metalice (150 microni). Din acest motiv, deliverabilitate schelă în mod substanțial inferioare structurilor metalice moderne. schele de aplicare încă limitate în ocluziilor cronice, SLKA leziunii, exprimat leziunile și stenoze bifurcatie calcinat în vase cu diametru mic. schele pe bază de magneziu sunt dezvoltate în mod activ de «Biotronik». Primul reprezentant - AMS (resorbabil Metal schelă) - a arătat o performanță slabă, dar acum introduce o nouă schela pe bază de magneziu - Magmaris, a trecut cu succes studiile clinice. Este ușor de înțeles că principalele dezavantaje ale schelelor biodegradabile, în special polimeri, similar cu neajunsurile primelor Stenturi metalice. În prezent, lucrările privind găsirea materialelor optime și optimizarea design-ul dispozitivului.
stenturi curent fără acoperire de droguri
În ciuda implementării maxime generale a stenturilor, Stenturi fara acoperire este încă utilizat pe scară largă în întreaga lume, cu toate că domeniul de aplicare a acestora este din ce în ce limitează la situații de urgență. Multă vreme sa crezut că stenturile randament Stenturi neacoperite impotriva trombozei subacute și mai târziu, precum și frecvența de complicații hemoragice cu terapia prelungita antiplachetare dubla. Acest lucru a fost asociat cu stenturi dezavantajele menționate mai sus am generație acoperite. Până în prezent, un număr de studii au demonstrat în mod clar absența oricăror beneficii substanțiale de stenturile neacoperite în orice privință, cu excepția costului care este compensat de o mai mare necesitatea unor proceduri de revascularizare repeta.
Stenturi coronariene Self-expandabil
În ciuda faptului că primul stent coronarian implatirovannym a fost cu auto-extragere Wallstent ( «Schneider AG»), rezultatele utilizării sale nu au fost optime, chiar și de standardele de la sfârșitul anilor 1980. stent auto-expandabil este o structură a aliajului cu memoria formei „ambalate“ (încrețită) în dispozitivul de livrare. Când a fost eliberat din sistemul de livrare este nevoie de o formă cilindrică. Din cauza limitărilor tehnologice recent construirea de stenturi auto-expansiune a devenit posibilă utilizarea lor în vasele coronariene. Unul dintre avantajele semnificative și flexibilitatea sunt cele mai ridicate în comparație cu dispozitivele ballonrasshiryaemymi adaptabilitate în raport cu diametrul vasului. Acest factor este deosebit de important atunci când implantarea stentului într-un infarct masiv si tromboza, unde liza cheagului și creșterea ulterioară a diametrului vasului conduce la formarea secundar malapozitsii ballonrasshiryaemogo stent amenințare re-trombozei.
Unul și singurul exemplu de stenturi auto-expansiune este Stentys stent coronarian ( «STENTYS S.A.»).
Stenturi izolatoare
Electroizolante stenturile prezentate Stenturi realizate din material sintetic sau biologic acoperite. Ele pot fi folosite pentru a trata izolarea anevrisme perforațiile artera si modificarea fluxului sanguin, pentru a preveni masive proeminența mase trombotice și componentele pulverulente ale plăcii aterosclerotice in artera prin lumenul stratului stent în cazuri de tromboză semnificativă. Dezavantajele acestor stenturi trebuie să includă: rigiditatea dispozitivului, deliverability scăzută, o amenințare pentru fluxul de sânge în stent ramură laterală care se extinde din zona, iar costul relativ ridicat. Un exemplu de stent izolator este MGuard ( «InspireMD»). În construcția sa ca un material izolant folosit este sită de nylon, care permite, în unele cazuri, pentru a menține perfuzia de ramuri laterale.
Coronariene „bifurcatie,“ stenturi
corecție endovascular al leziunilor aterosclerotice bifurcatie este punct de vedere tehnic dificil și sarcină urgentă. Când implantarea stentului in artera principala a butoiului, există riscul de deplasare a plăcii aterosclerotice sau formarea de trombi în gura unei ramuri laterale majore sau a compromite gura din cauza deformarea plastică a structurilor anatomice ale peretelui vascular, care pot fi însoțite de leziuni ischemice în ramura laterală bazin direct în procedura de proces, și în observarea pe termen lung și poate agrava prognosticul bolii. În plus, înainte de apariția stenturilor în tratamentul leziunilor bifurcatie de frecventa restenozei a fost extrem de mare. In timpul dezvoltarii de cardiologie interventionala a fost propus un număr de moduri de a trata leziunile bifurcatie.
Clasificarea metodelor de MADS bifurcatie stentare
Acesta a dezvoltat o serie de stenturi specializate pentru tratamentul leziunilor bifurcatie, cum ar fi Tryton Side Branch Stent ( «Tryton medical») și Axxess ( «Biosensori International»), dar contrar așteptărilor, aceste dispozitive nu au demonstrat eficacitatea de așteptat. Recent, există o schimbare semnificativă față de utilizarea mai multor tehnici simple de stentare bifurcare, oferind adesea un rezultat previzibil al intervenției.
Stentarea în leziunile SLKA
Perspectivele pentru dezvoltarea în continuare a stenturi coronariene
Există o continuă căutare de noi medicamente anti-proliferative. În plus față de bine-cunoscute și sunt aplicate studii everolimus și zotarolimusa utilizate pe scară largă și Biolimus, novolimus, miolimus. Pe lângă citostaticele, studii sunt tipuri alternative de acoperiri, cum ar fi acoperirea anti-CD34-anticorp, care asigură o captare progenitoare celule endoteliale din fluxul sanguin si endothelialization accelerata a stentului. îmbunătățirea în continuare a platformei cu cererea abluminal polimeric de droguri, căutarea de noi modalități de acoperire bezpolimernogo stenturile sunt, de asemenea, obiectul cercetării. Conceptul de terapie reparatorie vasculare si schele biodegradabile temporare deschide noi orizonturi de specialitate. Chiar și în aceste zile sunt de învățare o nouă platformă cu grinzi de profil mult mai mici (până la 100 de microni), sunt comparabile cu Stenturi metalice. Acest lucru poate reduce factorii de limitare în utilizarea dispozitivelor existente pe piață. Nu există nici o îndoială că în viitorul apropiat, la dispoziția cardiolog va fi noi dispozitive și metode intravasculare pentru tratamentul cel mai eficient și în condiții de siguranță a pacienților.
Lista de aplicații. Ascunde lista de literatură