Debutul artritei reumatoide la o vârstă înaintată - Cercetare fundamentală (revista științifică)

DEBUT artrita reumatoida la batranete

1 Universitatea de Medicină „Saratov State University Medical. VI Razumovski Ministerul Sănătății român“, Saratov

Artrita reumatoidă - boală sistemică a țesutului conjunctiv care afectează în principal articulațiile mici ale eroziv tip și poliartrite distructive de etiologie necunoscută, cu o patogeneză autoimună complex [3, 6].

Boala de debut poate fi acută, subacută și cronică [3, 6]. Debutul acut mai frecvente la adulții tineri și se caracterizează prin rapidă (în câteva zile, și, uneori ore) dezvoltarea febrei aderării artritei luminoase, mialgii, dezvoltarea de rigiditate generală severă și stare gravă [3]. În debutul subacută a bolii sunt în creștere semne de inflamație în decurs de 1-2 săptămâni. Artralgii poate fi ușoară, fără a perturba funcția articulațiilor. Posibil febra. Această versiune de debut a bolii este mai frecventă la persoanele de vârstă mijlocie, în special la femei [3, 6].

Aproximativ 2/3 pacienti RA in varsta incepe cu oligoarthritis simetrice, 1/3 - cu o poliartrită simetrică [3, 6]. Înfrângerea articulatiilor mari in debutul bolii se observă în 30% din cazuri [3, 6].

Luând în considerare evoluția RA și eterogenitatea (prezența așa-numitelor subtipuri asociate cu antigene principale de histocompatibilitate) [1], deschiderea RA poate fi destul de variat și poate fi, de asemenea, evaluarea investigatorului variate si medic si anamneza clinica.

Examinarea cu raze X are o sensibilitate scăzută în ceea ce privește identificarea leziunilor tipice erozive RA în stadiile incipiente ale bolii, și, prin urmare, posibila discrepanța dintre starea radiografice și funcțională a pacientului [3]. Formarea eroziune este observată la 30% dintre pacienți, în primele șase luni de la debutul RA [3]. În astfel de cazuri, RMN si ultrasunete a articulatiilor.

Conform literaturii de specialitate, distrugerea de organe în RA sunt găsite la vârstnici, cu o frecvență puțin diferită decât la persoanele tinere (Tabelul 1). [3, 6].

Frecvența manifestărilor extra-articulare ale RA la subiecții cu vârste diferite

Startul artritei reumatoide la vârstnici necesită un diagnostic diferențial al osteoartritei, în care se pot dezvolta sinovita și mobilitatea limitată a articulațiilor, artropatia cristaline, inclusiv - cu guta, excluderea polimialgia reumatică, precum și efectuarea onkopoiska [3, 6, 7]. Variantele seronegativi poliartrită reumatoidă trebuie diferențiată de remisivă sinovita simetrice seronegative cu edem marcat [6].

Debut manifestări clinice caracteristice RA, sugerează prezența unui bărbat în vârstă una din cele două situații: în primul rând - combinația de tumori și RA, dintre care unul precede celălalt. În această situație, există un discurs despre combinația și interacțiunea patologiei fără o relație cauzală între ele. Al doilea - apariția RA ca un sindrom paraneoplazic, care sa dezvoltat ca rezultat al reacțiilor autoimune cauzate de aparitia si progresia cancerului. Conform literaturii de specialitate, a leziunilor osoase-articulare la neoplasias cel mai frecvent observate artrita reumatoida clinic [3, 6, 7]. Manifestările RA, conform diverselor oncologi, se gasesc in 13% dintre pacienții cu cancer și mai frecvent observate în tumorile pulmonare și ale tractului gastrointestinal. Sindromul articulara, în acest caz, apare adesea poliartrită simetrică care implică articulații mici ale mâinilor și picioarelor. La unii pacienți noduli reumatoizi subcutanate, semne radiografice curentului de proces reumatic pe termen lung - modificări erozive ale suprafețelor articulare ale epifizele. pot apărea în stadii incipiente de creștere maligne Aceste modificări, acestea diferă în rezistența la glucocorticosteroizi și citostaticelor utilizate în tratamentul acestor boli, și adesea dispar după rezecția completă a tumorii. Efectul tratamentului în acest caz, poate fi unul dintre criteriile de diagnostic de încredere.

Vârsta pacienților joacă un rol important și uneori decisiv în alegerea terapiei de bază RA [8, 9]. medicamente Aminohinolinovogo în vârstă crește riscul de retinopatie, modificări degenerative maculare, dar este demn de reținut faptul că aceste fenomene sunt oprite după întreruperea medicamentului. D-penicilamina cauza mai apariția frecventă a dermatozelor și tulburări ale gustului. În numirea de droguri de aur necesită o monitorizare mai frecventă a indicilor hematologici ai funcției renale. diferențe legate de vârstă ale indicelui de toxicitate a fost identificat pentru metotrexat și azatioprină. Cu toate acestea, după 50 de luni. incetat sa luati aceste medicamente 30% dintre pacienții cu vârsta peste 65 de ani și doar 10% sub această vârstă. Potrivit biopsie renala in tratamentul nefropatiei ciclofosfamida dezvoltat în 20% din cazuri la vârstnici și doar 1% din 20 de ani tinerilor in varsta de pacienti RA. Atunci când a primit azatioprina observat infecții oportuniste mai frecvente la pacienții vârstnici decât la pacienții mai tineri [8, 9].

sunt disponibile pentru tratamentul pacienților vârstnici cu leflunomidă RA, care prezintă un efect pronunțat al medicamentului asupra sindromului articular încetinirea modificărilor distructive la nivelul articulațiilor, după un an de aportul de droguri regulat și risc relativ scăzut de reacții adverse severe de date. Leflunomida - un medicament conceput special pentru tratamentul RA. Reacțiile adverse asociate cu utilizarea leflunomidei pentru tratamentul RA includ diareea, valori crescute ale enzimelor hepatice (ALT și AST), alopecie și erupție cutanată. Aceste fenomene sunt observate în mai puțin de 3% din [8, 9].

Descrierea unui caz clinic

PAS pacient în vârstă de 82 de ani, a fost internată în secția terapeutică cu plângeri de pierdere în greutate semnificativă pe parcursul anului trecut (aproximativ 10 kg), slăbiciune, dureri la nivelul articulațiilor - genunchi, încheietura mâinii, umăr articulațiilor mână mici (proximale si metacarpofalangiene) - ca spontană, și atunci când se deplasează, mai - dimineața, rigiditate dimineața în articulații pentru 2- 3 ore și umflarea articulațiilor genunchiului ale mâinilor și limitarea mișcării exprimate în aceste articulații.

Din istoria vieții - traume din copilarie tendoane de mijloc, degetul inelar și degetul mic al mâinii drepte, cu formarea ulterioară a contractura flexie de 90 de grade. boli ereditare a negat. Sora și fratelui - centenari (82 și 86 de ani), moartea, în ambele cazuri, nenatural (accidente, intoxicații). Pacientul este stocat în memorie pe termen lung evenimentele imediate și, toleranță ridicată la stres, cu toate acestea, în ultimele șase luni a devenit un semn de o scurtare pic de caracter inspirare respirație atunci când mersul pe jos repede.

La internare - temperatura de 36,5 ° C Pielea este curată, uscată, de culoare palid, ganglionii limfatici nu sunt palpabile. O umflare marcată a metacarpofalangiană, articulațiile proximale ale ambelor mâini, și mai mult - dreapta, umflarea mâinii și glezna dreaptă, o umflătură mică a genunchiului drept, umărul stâng; limitare marcată a mobilității articulare (răpire în umărul stâng 30o, în dreapta 50º); deviere ulnara mijlociu și inel degetele de la mâna stângă; sensibilitate marcată a datelor articulațiilor.

Forma toracică normală, frecvența respiratorie 16 bpm. pe minut, cu percuție pulmonar clar sunete peste toate domeniile, respirație veziculare. Conform sistemului circulator - impulsul apical în spațiul V intercostal pe 1,5 cm medial de la linia de la mijlocul claviculare stânga, de frontieră inima sunt normale. Auscultatia activitatea ritmică inimii, în partea de sus - I de ton II este tonul, suflu sistolic scurt, care are loc în axilă, pe aorta - zgomotul sistolică descrescătoare, care are loc pe vasele gâtului, și un suflu diastolică scurt; Ritmul cardiac 76 bpm. pe minut, același puls de pe ambele mâini, calitate satisfăcătoare, ritmic bate 76. pe minut, presiunea arterială - 130 și 80 mm Hg. Art. Pentru organele digestive - limba curat, umed înghițire, gratuit, de stomac cufundată, sa palparea nedureros, ficat și splină nepalpabilă, dimensiunea ficatului Kurlov 9 × 8 × 7cm sistemului urinar -. Rinichii nu sunt palpabile, effleurage pentru spate nedureros.

Pacienții au fost examinate pentru a clarifica diagnosticul și excluderea procesului de cancer. rezultate:

3. OAM - culoare galben-pai, limpede de reacție, acid, bate. greutate 1017 proteine, leucocitele negativ zahar - 0-1 în p / sp.

4. ECG - ritm sinusal cu un bpm ritm cardiac 71. pe minut, poziția orizontală a EOS. ghearelor negative "T" în derivațiile V1-V3.

5. Ultrasunetele abdomenului - semne calculouse ultrasonice de colecistită cronică, colecist secundar încrețit, pancreas modificări difuze.

6. ecografie pelvină - semne ultrasunete serozometry. polip endometriala 9 x 5 mm.

7. Doppleroehokardiografiya - modificari aterosclerotice ale peretilor de aortă, semilune aortic valve annulus si fibros valva mitrala moderat exprimate. expansiune moderată a rădăcinii aortice, o mică extensie a aortei toracice ascendentă. Puțin pronunțat calcificarea valvei aortice. regurgitarea aortică de gradul I. regurgitare mitrala de gradul I. O cantitate mică de lichid în cavitatea pericardică, până la 100 ml.

8. Examinarea cu raze X a stomacului - esofagul este liber acceptabil pentru un contrast, în mod repetat îndoit, în lumenul ea - mucus. Cardia situat la 9 cm deasupra diafragmei. Cardio-fundică departament și o parte a localizării hilară corpului de stomac. Alte părți ale stomacului și duodenului 12 nu este schimbat. În studiul în poziție orizontală a marcat turnarea de bariu din stomac in esofag. Concluzie: O hernie hiatala mare. Eșecul cardia. Reflux gastro-esofagian. Esofagita.

9. raze X ale pieptului - tesutul pulmonar este emfizematos. sinusurile pleurale sunt gratuite. Diafragma este mobil. Inima oarecum a crescut ca urmare a ventriculului stâng. Aorta este sclerotic.

10. Irrigoscopy - Sigma detectat într-o multitudine de pereți proeminențe rotunjite și formă neregulată de 0,3 până la 1,0 cm în alte secțiuni ale lumenului umplut normale .. După golirea reliefului obținut prin mucoasa normală în toate departamentele. Contrastul în peretele proeminentele sigma este menținută. Concluzie: Sigma diverticuli.

11. Ecografia glandei tiroide - tiroide noduli leziune. Hypoechoic asamblare heterogen 12 x 10 x 11 mm în lobul stâng și asamblare omogen hipoecogene 12 x 12 x 8 mm în lobul drept. Amplasamentele - intensitate mică fluxului sanguin la periferie. Ganglionii limfatici nu sunt vizualizate.

12. Radiografia perii Articulații - stimulate determinat flexat degetele poziția III-V ale mâinii drepte (contractura posttraumatic) Determinat osteoporozei difuze. Sloturi II degetul mare în comun interfalangiene al mâinii drepte și degetele II-V ale mâinii stângi inegal îngustat, în subluxației degetul III, cu deviere ulnara. suprafeței articulare ușoare a reflexului deformate pe lângă ei - iluminarea mică cistoid. Abaterea ulnar a unghiilor falangele degetelor II. Concluzie: artrita, probabil reumatoida.

13. articulatii incheieturii ultrasunete - suprafata articulare a radiusului și oasele carpiene zimțate, a subliniat, ulcerat; oase metacarpiene - netede. decalaj Articular îngustat în cantitatea rosturilor radiocarpal mică de lichid, tenosinovita flexori II-IV tendoanele degetului extensori și încheietura mâinii drepte totală. Concluzie: pe ambele părți ale artroza, artrita articulatiei încheietura mâinii, articulațiilor artritice mâna dreaptă, tenosinovita de extensor tendoanele și flexor.

14. Consultare cu ginecolog - vaginită atrofică.

Studiul a găsit nici o dovadă convingătoare pentru prezența procesului neoplazic. Nodular leziune tiroidiană este considerată ca fiind o gusa nodulara benigne. Prezența fluidului în cavitatea pericardică datorată, probabil, Niemi primară Incidența (RA).

DAS28 = ^ CHBS + 0,56 + 0,28 ^ MTP 0,701pSOE + 0,014OOSZ = ^ 0,28 ^ 0,56 8 + 6 + + 0,014 0,70 ln58 · 70 = 6,1,

în cazul în care CHBS - numărul de articulații dureroase, NPV - numărul articulațiilor tumefiate, VSH - viteza de sedimentare a hematiilor, OOSZ - evaluarea generală a sănătății.

Diagnostic: DOS. poliartrită reumatoidă cu leziuni ale genunchiului, încheieturii mâinii, articulațiile umerilor și articulațiilor încheietura mâinii, un grad ridicat de activitate (DAS28 - 6,1) seropozitiv, activitatea II, FN II.

POS. hernie hiatala. esofagita de reflux. Diverticuloza colonului sigmoid. gusa nodular. colecistită calculoasa cronică, fără exacerbare. Serozometra. polip endometriale.

OSL. anemie cronică ușoară polivalenți.

Aceste chestionare detaliate a pacientului au dus la concluzia că distrugerea articulațiilor format treptat peste 2-3 ani, fără simptome de durere severă și alte manifestări clinice ale bolii, înainte de admiterea la spital cu activitate severă a procesului. Astfel, cazul clinic este rar întâlnită debut artrita reumatoida in varsta (79-80 ani).

Ar trebui precizat că, în acest debut RA pacient poartă caracter malomanifestny, dar numai câțiva ani mai târziu, a existat o clinica RA exacerbare cu grad sever de activitate, care a fost provocată de hipotermie.

Tratamentul. Având în vedere necesitatea de diagnostic diferențial, un pacient în primele zile au fost atribuite ibuprofen 400 mg de 2 ori pe zi, prednison 20 mg pe zi, oral, timp de șapte zile, cu o retragere treptată, și apoi anchetele date, incrimineaza proces paraneoplasticheskgo au fost obținute RA confirmând după apoi prednisolon și AINS au fost eliminate și atribuite rapid Arava 100 mg pe zi, primele 3 zile, apoi 20 mg pe zi. Pentru a corecta anemia a fost dat Sorbifer-1 durules 1 comprimat o dată pe zi (inclusiv datele despre serul de fier redus) pentru prevenirea leziunilor erozive ulceroase pe fundalul terapiei cu AINS, citostaticele - omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi. Pe fondul terapiei, timp de 20 de zile a fost o schimbări rapide pozitive - a scăzut, iar apoi oprit și dureri articulare, a scăzut și apoi a dispărut umflarea mâinilor și a articulațiilor genunchiului, reduce durata de rigiditate dimineata 6-8 până la 2-3 ore, apoi și 1-1,5 ore index DAS28 la un extract - 4.5. Pacientul a fost externat din spital a subliniat: omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi, Arava 20 mg zilnic multivitamine și preparate de fier, cu control al dinamicii KLA la fiecare 2 săptămâni. După 4 săptămâni, indicatorii de nivel UAC a rămas în limite normale, fără tendință de citopenia. Datele clinice pentru apariția efectelor secundare asociate tratamentului cu Arava, nu a fost, iar pacientul a fost recomandat continuarea terapiei, cu controlul UCK în dinamica la fiecare 4 săptămâni și de a vedea reumatolog la locul de reședință.

Discuție. Prezentate record de caz clinic ca o varianta rara de debut RA in varsta, in care clinice, de laborator și datele instrumentale au permis identificarea factorilor predispozanti, etapa de pre-boală, pentru a confirma descrise în literatura de specialitate au tendinta de a dezvolta boli ale țesutului conjunctiv la pacienții cu sindrom de displazie a țesutului conjunctiv și conexiunea activarea procesului inflamator cu hipotermie. Istoricul clinic și medical a făcut posibilă pentru a caracteriza debutul AR în acest caz, ca un proces cu un nivel scăzut de activitate și confirmă datele din literatura de specialitate că diagnosticul este adesea asociat cu manifestări severe de activitate a procesului, indiferent de natura de la debutul bolii.

Raportul de caz descris confirmă eficacitatea și siguranța medicamentului Arava (Leflunomide) la pacienții vârstnici cu RA.

Mitrofanov VA MD Profesor, cercetator principal la Departamentul de noi tehnologii în ortopedie FGBU „Saratov Institutul de Cercetări Științifice Traumatologie și Ortopedie“, Saratov;

Shilkina NP MD Profesor, sef al Departamentului de Medicina Interna Propedeutică Yaroslavl Stat Academia Medicală din buget, Yaroslavl.

Vă aducem revistele publicate de editura „Academia de Științe Naturale“

(Factor de impact ridicat RISC, teme reviste care acoperă toate domeniile științifice)