complicații ale piciorului diabetic de diabet zaharat pe Internet
sindromul piciorului diabetic
În patogeneza sindromului piciorului diabetic loc de frunte este ocupat de trei factori principali:
neuropatie
arterele membrelor inferioare
infecție
Ultimul factor este, de obicei, concomitent în raport cu primele două. Pe baza prevalenței modificărilor neuropatice sau tulburări ale fluxului sanguin periferic sunt doua forme clinice principale ale sindromului piciorului diabetic:
neuropate (Figura 5)
ischemic (Fig.6)
Figura 5 forma neuropatică a ulcerului piciorului diabetic cu trofică infectat
Fig.6 gangrena membrelor inferioare leziunilor vasculare periferice datorate pacienților diabetici (forma ischemică)
Alături de cele două forme principale de leziuni ale membrelor inferioare la pacienții cu diabet zaharat de asemenea, produce un al treilea:
mixt (neuro-ischemic)
Când forma leziunii neuropatice apare somatice și a sistemului nervos autonom la nivelul membrelor inferioare segmentelor arteriale intacte. Neuropatia poate duce la următoarele trei tipuri de leziuni de oprire:
ulcer neyropaticheskoi
osteoartropatie (cu dezvoltarea ulterioară a articulațiilor lui Charcot)
edem neuropatice
formă coronariană se dezvoltă ca urmare a leziunilor aterosclerotice ale arterelor membrelor inferioare, ceea ce duce la o perturbare a fluxului principal. Acest lucru poate avea loc, de asemenea, modificări neuropatice. Cu toate acestea, reducerea sau absența completă a pulsațiilor în arterele picioarelor si picioarelor, palparea rece simptome de durere la nivelul membrelor, precum și o localizare caracteristică a ulcerului de tip necrozei acrală diferenția neuropatice și mixte (neuro-ischemic) formează o leziune stop.
forma neuropatică a sindromului piciorului diabetic
defect neuropatică apare în zone ale piciorului se confruntă cu cea mai mare presiune, cel mai adesea pe suprafața plantară și spațiile interdigitale. Curgere continuă sensorimotor neuropatie determină deformarea care promovează redistribuirea și creșterea excesivă a presiunii în porțiunile sale individuale, de exemplu, în proiecția capetelor oaselor metatarsiene. În aceste locuri marcate îngroșarea pielii, formarea hiperkeratoza având o densitate suficient de mare. Presiune constantă asupra acestor zone conduce la o boală inflamatorie autolizată fi tesuturilor moi, formarea ulcerului. În acest caz, pacientul poate să nu observe schimbările care au loc din cauza sensibilității durere redusă.
Foarte adesea formarea de leziuni ulcerative se datorează selecție necorespunzătoare de pantofi. După cum sa menționat mai sus, sensorimotor neuropatie conduce la deformare caracteristică. Pe de altă parte, este adesea cazul prezența edemului neuropatice (mai sm.dalshe). Astfel, piciorul pacientului se schimbă nu numai forma, ci și dimensiunea. În același timp, pantofii selectat pacienți, pe baza cunoștințelor de fosta dimensiunea sa, și ia în considerare una sau două dimensiuni. Sensibilitatea redusă este permite pacientului pentru a detecta în timp util inconvenientul de pantofi noi și, în consecință, conduce la formarea de abraziuni, ulcere.
pacienții picioarelor pot fi expuse la diverși factori dăunătoare. Datorită creșterii pacienților sensibilitate prag nu se poate simți influența temperaturilor ridicate, cum ar fi arderea dorsale a piciorului atunci când plajă, sau suprafața plantară a piciorului în timpul mersului desculț pe nisip fierbinte. Factorilor chimici note daunatoare unguente keratolitice efect având în acid compoziția sa salicilic, ceea ce poate duce la ulcerație.
defect ulcerativă devin adesea infectate cu stafilococi, streptococi, colibacteria. De multe ori există o legătură de microfloră anaerobă. microorganisme patogene produc hialuronidaza, ceea ce duce la răspândirea modificărilor necrotice cu acoperire țesutului adipos subcutanat, mușchi, oase și ligamente, în cazuri severe, există o tromboza vaselor mici și, ca urmare, participarea la procesul de noi zone extinse ale țesuturilor moi. Infected leziune a piciorului, poate fi însoțită de formarea de gaz în țesuturile moi, care este detectat ca palpabil și radiologic. Această condiție este de obicei însoțită de, pirexie, leucocitoza. În astfel de cazuri, o intervenție chirurgicală de urgență cu deținerea necrectomiei numirea terapiei cu antibiotice adecvate, monitorizarea atentă a glicemiei.
Principiile de tratament conservator al formelor neuropatice sindromul piciorului diabetic infectat.
terapia conservatoare neiropaticheskoy leziuni ale picioarelor infectate în timp util și urmărite în mod adecvat forma evită o intervenție chirurgicală în 95% din cazuri. Tratamentul piciorului neuropate infectate cuprinde următoarele componente principale:
1. Optimizarea controlului metabolic
În cele mai multe cazuri, pacienții cu leziuni ulcerative opresc, o hiperglicemie marcată. Pentru a asigura condiții favorabile de vindecare este importantă pentru realizarea unei stări de compensare a metabolismului glucidic. În diabetul zaharat insulinodependent a avut loc intensificarea regimului tratamentului cu insulină. nevoia organismului de insulina poate creste considerabil din cauza prezenței proceselor infecțioase-inflamatorii și temperaturi ridicate, de aceea este nevoie de o creștere corespunzătoare a dozei de insulină. Prin urmare, cantitatea de referință optimă a medicamentului nu este un indicator de rapoarte ale dozelor de insulină și indicatori de greutate corporală și glicemiei.
Foarte des, sindromul piciorului diabetic apare la pacienții cu NIDDM pe un fundal decompensare severă a bolii, nu poate fi corectată, în ciuda tratamentului dieta si tratamentul cu antidiabetice orale. Dintre pacienții cu NIDDM, prezența ulcerului non-vindecare neuropatic sau sindromul de durere severă, se recomandă să se transfere la insulină. În astfel de cazuri, numirea de insulină ajută la normalizarea glicemiei și să mențină un control metabolic bun.
2. antibiotice
Uscat, subțiat pielea piciorului neuropate cu integritate afectata a redus proprietăți de barieră împotriva pătrunderii microorganismelor prezente pe suprafața sa. În prezența infecției în țesuturile moi ale piciorului ar trebui să fie numirea tratamentului cu antibiotice. Medicamentele de elecție sunt:
cefalosporine
lincomicină, clindamicină
eritromicină
oxacilina, ampioks
Tipul, doza și durata tratamentului este determinată de examinarea bacteriologic date de microfloră plăgilor, severitatea procesului și a ulcerului vitezei de vindecare.
3. Descarcarea leziune
odihnă și descărcare a piciorului poate duce la vindecare timp de câteva săptămâni sau chiar ani de ulcere existente. Acest lucru poate fi folosit ca un scaun cu rotile, cârje și pantofi speciale de descărcare.
4. Tratamentul plăgii locale
Tratamentul plăgilor locale include îndepărtarea țesutului necrozat, tratamentul ulcerului marginilor și asigurarea suprafeței plăgii aseptice și zonele înconjurătoare ale piciorului.
5. Eliminarea zonelor hipercheratozice
În cazul în care există zone de hiperkeratoza trebuie să fie în timp util pentru a le elimina cu un bisturiu cu o lamă scurtă. Această procedură se realizează de către personalul medical special instruit. În unele cazuri, acesta a relevat defect ulcerativă după îndepărtarea bătături.
6. selecție și poartă pantofi speciale Proper
osteoartropatie diabetica (articulatii Charcot)
Bone schimbă osteoporoză manifestă, osteoliză, hiperostoza. modificări inițiale ale oaselor nu se pot manifesta în studiu retgenologicheskom. În acest sens, pentru detectarea precoce a modificarilor de os si ligamente metoda de scanare cu ultrasunete osoase utilizate. modificări distructive pot progresa de luni de zile și duce la deformarea piciorului severă.
Tratamentul osteoartropatie neuropate
Pacienții cu fracturi sau Charcot articulare deja formate recomandă descărcarea completă a membrului afectat la consolidarea deplină a oaselor, și în viitor - individul poartă pantofi ortopedici. În prezența pacientului hiperostoză marcate pot prezenta dolgonezazhivayuschie, ulcere recurente. In astfel de cazuri, îndepărtarea este efectuată hiperostoza.
edem neuropatice
Acumularea de lichid în țesuturi ale extremităților inferioare asociate cu neuropatie trebuie să excludă alte cauze de edem, și anume, insuficiență cardiacă sau boli de rinichi. Cauzele edem neuropatice nu este pe deplin înțeles, dar putem presupune că acestea sunt rezultatul unor tulburări ale sistemului nervos autonom, formând o pluralitate de șunturi arteriovenoase și o încălcare a presiunii hidrodinamice în microvasculature.
Tratamentul edem neuropate
Cel mai eficient tratament este simpatomimetice de desemnare, cum ar fi efedrina (30 mg la fiecare 8 ore). Efedrina are o acțiune suficient de rapidă reducerea fluxului sanguin periferic și de a spori excreția de sodiu. Alături periferic, efedrina poate avea ca efect central de reglare asupra metabolismului apei cu sare.
formă ischemica a sindromului piciorului diabetic
formă coronariană este caracterizat prin simptome de durere, de obicei, durere în repaus. În acest caz, unele de relief vine atunci când schimbați poziția pacientului, de exemplu, atunci când dau poziția sublimă a capătului capului patului sau picioarelor sveshivanii din pat. Pentru a facilita simptomele dureroase sunt, uneori, a efectuat o simpatectomia lombara, dar în timp ce orice îmbunătățire Hemodinamică a membrelor inferioare nu se observă.
Extern integuments opri poate fi palid sau cianotic, sau au o culoare roz-roșie datorită extinderii capilarelor de suprafață ca răspuns la ischemie. In contrast, neuropatice, în forma ischemică a leziunilor picioarelor reci. defecte ulceroasa apar pe tipul de necroza acrală (degetelor, tocuri de suprafață margine). factori agravanți în ceea ce privește apariția de ulcere poartă pantofi strâmte, pentru deformarea, umflarea piciorului. De multe ori alături de infecție secundară atât aerobe și anaerobe. Pentru că afectarea fluxului sanguin este dezvoltarea leziunilor aterosclerotice ale arterelor membrelor inferioare. Astfel, există o tendință clară leziune generalizată a arterelor de calibru mediu și mic. La pacienții cu diabet zaharat dezvolta modificari aterosclerotice mai frecvent decât în populația generală.
Tratamentul formei ischemice a sindromului piciorului diabetic
1. Utilizarea metodelor de terapie conservatoare (a se vedea. Mai sus).
2. Cu ineficacitatea terapiei conservatoare ridică întrebarea cu privire la posibilitatea de chirurgie reconstructiva. Alegerea metodei de reconstrucție depinde de nivelul și tipul leziunii:
a) angioplastie transluminală percutanată;
b) trombarterektomiya;
c) o vena de bypass distal in situ.
cangrenă diabetică
Cu ample leziuni necrotice amputare se desfășoară, cele mai favorabile din punct de vedere al postamputatsionnoy de reabilitare sunt amputație la nivelul treimii inferioare a piciorului. Întrebări postamputatsionnoy reabilitare rezolvate de chirurgi ortopedice. Important în viitor, are o proteză și selectarea de pantofi ortopedice.
Diagnosticul de leziuni ale membrelor inferioare in diabet
După cum sa menționat mai sus, în dezvoltarea de modificări la nivelul membrelor inferioare rolului jucat de factori cum ar fi neuropatie, ischemie, deformare picior si prezenta edem de conducere. La evaluarea stării picioarelor este important să se stabilească, în fiecare caz, locul în dezvoltarea leziunilor are unul sau un alt factor, și în conformitate cu acest lucru pentru a determina continuarea tratamentului.
Inspecția și palparea picioarelor și a picioarelor
Este metoda cea mai simplă și eficientă pentru identificarea leziunilor piciorului. Este important să se acorde o atenție la următoarele caracteristici:
culoare membrelor: roșu (cu edem neuropatice sau Charcot artropatie) pal, cianotic (ischemie), roz, combinate cu simptome de durere și absența pulsațiilor (ischemie severă)
deformare: Hammer, degetele de la picioare cârlig, hallux valgus, varus valgus, capete ale oaselor metatarsiene ale piciorului care acționează, Charcot artropatia
edem: bilateral - neuropatice, ca urmare a insuficienței cardiace sau renale; unilaterală - atunci când o leziune infectată sau Charcot artropatia
Stat de unghii: atrofica cu neuropatie și ischemie, modificarea culorii în prezența infecțiilor fungice
Hiperkeratoză: pronunțat în special în zonele de picior se confruntă cu neuropatie presiune excesivă, de exemplu, în zona de proiecție a capetelor metatarsiene de oase
leziuni ulcerative: cu forma neuropatică - pe tălpi ischemice - formate ca necroza acrală
Ripple: Ripple pe partea din spate și picior arterelor zadnebertsovoy reduse sau absente pe ambele membre, în forma ischemică și normală a formei neuropatice
afecțiuni ale pielii: pielea uscata este subțiat cu neuropatie.
examenul neurologic
1. Studiul senzație de vibrație, care are loc folosind biothesiometer sortați sau furcă (Fig.7).
Fig.7 studiu de sensibilitate la vibrații folosind o furculiță la un pacient cu diabet zaharat.
Pragul de sensibilitate vibrație crește odată cu vârsta, astfel încât cifrele ar trebui să fie comparate cu curba nomogrammnoy reflectând modificarea pragului de sensibilitate la vibrații, în funcție de vârstă.
2. Investigarea tactile și sensibilității temperaturii.
3. Determinarea tendonului lui Ahile reflexului.
Evaluarea stării fluxului sanguin arterial
Pentru a evalua starea fluxului sanguin este măsurat indice gleznă-braț cu un aparat Doppler. Măsurat tensiunii arteriale sistolice în arterele picioarelor si artera brahială. indicatori raport tensiunii arteriale sistolice în arterele membrelor inferioare la valoarea presiunii sistolice în artera brahială este indicele gleznă-braț. In mod normal este de 1,0 sau mai mare. Parametrii critici sunt considerați în ceea ce privește indicele stării fluxului sanguin periferic este mai mic decât 0,6, adverse de prognostic - Cazuri în care indicele de indicatori gleznă-brahial sub 0,3.
În prezența mediilor calcifiere tunicii arterelor (scleroza Mönkeberg), care este o manifestare a neuropatiei vegetative, datorită modificărilor în elasticitatea peretelui vascular necesară pentru comprimarea acestuia sub o presiune tot mai mare în manșetă, astfel încât se poate obține în mod fals crescute glezna-brahial index. Acest fenomen este observat la 10-15% dintre pacienți.
Angiografie inferioare arterelor extremităților este metoda cea mai informativa de cercetare pentru a evalua nivelul de stenoza sau de tromboză, precum și lungimea acestuia.
Prevenirea leziunilor membrelor inferioare in diabet
1. screeningul pacienților diabetici în identificarea piciorului diabetic este depistarea precoce a persoanelor cu un risc crescut de leziuni ulcerative ale membrelor inferioare. Acești factori de risc includ:
Prezența neuropatiei somatice și vegetative
boală vasculară periferică
cyllosis
înfrângerea picior în istorie
slăbirea sau pierderea vederii
nefropatia diabetică, în special în stadiu terminal insuficiență renală cronică
vârstă înaintată
nici un ajutor extern (sedere pacient departe de familie și prieteni)
consumul excesiv de alcool
fumat
Înfrângerea a extremităților inferioare este mai frecventa la barbatii care sunt supraponderali.
2. Educația pacienților
În prezent, cea mai eficientă formă de organizare a îngrijirilor medicale de specialitate la pacienții cu diabet zaharat este o organizație de formare, care oferă o oportunitate reală de a realiza un control optim al bolii, ca cel mai important factor in prevenirea complicatiilor tardive. Programele de formare structurate conține o secțiune dedicată regulilor de îngrijire a piciorului corespunzătoare. Respectarea acestor reguli poate reduce semnificativ riscul de picioare prejudiciu.
3. Alegerea corectă de pantofi casual, de fabricație și poartă pantofi speciale ortopedice.
4. Monitorizarea medicală periodică a pacientului și membrele inferioare. Examinarea Picior trebuie efectuat de fiecare dată când vizita diabet zaharat pacient la medic, dar cel puțin o dată în 6 luni.