Caracteristicile de accident vascular cerebral la pacienții cu diabet zaharat, # 01

Diabetul zaharat (DM), - una dintre cele mai comune boli endocrine. Potrivit statisticilor mondiale, în prezent suferă de diabet la 4% cu 2 din populație. Desi diabetul nu este un factor de risc major pentru accident vascular cerebral, s-ar putea complica serios cursul și posibilitatea de reabilitare a pacienților cu accident vascular cerebral. Terapia incorectă diabet, în special în faza acută a accidentului vascular cerebral, poate crește semnificativ riscul de accident vascular cerebral recurente sau crește aria leziunii ischemice.

La pacienții cu diabet zaharat este un risc de 25 de ori mai mare de a dezvolta insuficienta renala, infarct miocardic, accident vascular cerebral, orbire și speranța de viață, în medie, este mai mică de 15 ani, decât în ​​populația generală.

Epidemiologie de accident vascular cerebral la pacienții cu diabet zaharat

Rolul diabetului zaharat ca un factor de risc pentru apariția primului accident vascular cerebral a fost demonstrat în populația 55-84 ani, pe baza unui deceniu de observații efectuate în Framingham (Statele Unite).

De exemplu, ea a constatat ca la persoanele peste 40 de ani de accidente vasculare cerebrale acute apar pe fondul SD și jumătate până la două ori mai multe sanse decat persoanele fara diabet, iar in varsta la 40 de ani - de trei până la patru ori mai probabil, și printre bolnav cu o marjă semnificativă este dominat de femei. La vârsta de 40 în cazul unui scurt curs de diabet comei hipoglicemice se dezvolta atunci cand o hemoragie cerebrală și cu termen lung (15-20 ani) - infarct cerebral. De multe ori, mai ales la pacienții vârstnici cu accident vascular cerebral, diabet zaharat nu este diagnosticat, cu toate că poate să apară la 50% dintre pacienți. Printre persoanele care suferă de diabet zaharat este semnificativ mai mare in mortalitatii accident vascular cerebral.

Încă nu este stabilită pe deplin raportul de boală ischemică și accident vascular cerebral hemoragic la pacienții cu diabet zaharat. Astfel, conform studiilor postmortem, această cifră nu diferă față de media populației - infarct cerebral la pacienții cu diabet zaharat sunt de trei până la patru ori mai des decât hemoragie. În același timp, datele clinice, infarct cerebral la pacienții cu diabet zaharat se dezvolta in 5-6 ori mai des decât hemoragie.

mecanisme fiziopatologice de accident vascular cerebral la pacienții cu diabet zaharat

Marea majoritate (72-75%) pacienți diabetici cu infarct cerebral observat un accident vascular cerebral caracter netrombotichesky, în timp ce în populația generală procentul este de doar 60%. În dezvoltarea mai frecvente infarct cerebral netromboticheskogo la pacienții cu diabet zaharat rolul principal al insuficienței vasculare cerebrale cronice, printre motivele pentru care ar trebui remarcat înfrângerea nervilor simpatici vasomotorii, scad procesele oxidative și hipocapnia. accident vascular cerebral Netrombotichesky apare adesea la pacientii cu munca activa, atunci când crește semnificativ nevoia de creștere a aportului de sange la creier, astfel încât condițiile pentru apariția insuficienței vasculare cerebrale. Cauzele infarctului cerebral, natura trombotică a pacienților diabetici sunt modificări semnificative aterosclerotice în vasele sanguine cerebrale, creșterea vâscozității sângelui și o încălcare a proprietăților sale de coagulare (inhibiție antisvertyvayuschey și activarea sistemului de coagulare). Directă depresiune dependență antisvertyvayuschey reacția de protecție a organismului pe durata diabetului, gravitatea și amploarea leziunii sistemului vascular.

Un rol semnificativ în dezvoltarea patologiei tulburărilor cerebrovasculare joacă un artere cerebrale: carotide si arterele vertebrale, care, în diabetul zaharat frecvent afectate de ateroscleroza. Importanța studierii efectului de glucoză și insulină în grosimea stratului muscular al arterelor (indicele IMT) a confirmat activitatea desfășurată în cadrul programului IRAS internaționale. Astfel, creșterea acestui indicator, comparativ cu grupul de control identificat în timpul observării prospective folosind sonografie cu ultrasunete, se indică nu numai prezența aterosclerozei, dar, de asemenea, oferă o indicație a impactului diferiților factori de risc la pacienții cu diabet. Mai mult, o corelație semnificativă a fost găsit cu ambii factori scăzut și cu concentrații mari de insulină, cum ar fi sexul, indicele de masă corporală, toleranța la glucoză, trigliceride, apo-lipoproteină A-1 și B-1, fibrinogen, scăderea tensiunii arteriale. Hiperinsulinemie și gipoinsulinemiya evaluate ca factori de risc independent pentru ateroscleroza carotidiana. Este mai scăzut nivelul de insulină, cu atât mai pronunțată ateroscleroza arterei carotide interne. Relația dintre factorii de risc si ateroscleroza carotidiana este mai puțin pronunțată în vârstă decât la pacienții mai tineri. maximă stenozei și grosimea maximă a pereților de comune și arterele carotide interne cresc odată cu vârsta mai mare la bărbați decât la femei, și este mai bine corelat cu datele privind accident vascular cerebral si boli coronariene. Relația dintre acești indicatori cu tensiunii arteriale sistolice, hipertrofie ventriculară stângă a inimii, concentrația de colesterol LDL, trigliceride, nivelurile de glucoza si insulina, colesterol și lipoproteine ​​cu densitate mare și valoarea tensiunii arteriale diastolice a avut un feedback de la valori maxime ale IMT artera carotidă internă și gradul de stenoza a arterelor.

La pacienții vârstnici cu diabet zaharat de tip 2 IMT la bifurcația arterei carotide comune a fost mai mare decât în ​​grupul de control, și corelat cu nivelurile insulinei plasmatice (după 1 oră după administrarea de glucoză), concentrația în ser de densitate scăzută, lipoproteine, trigliceride și apoproteina B . factorul major care afectează IMT in diabetul zaharat este nivelul de insulină după încărcarea cu glucoză, împreună cu un profil al lipoproteinelor afectata si sindromul de rezistenta la insulina.

Caracteristicile clinice de accident vascular cerebral la pacienții cu diabet zaharat

La pacienții cu diabet zaharat, comparativ cu cei care nu suferă de această boală, există o serie de caracteristici în clinica de evenimente cerebrovasculare acute. infarct cerebral de multe ori apare în după-amiaza, în timpul activității, de multe ori se dezvoltă pe fondul tensiunii arteriale, însoțită de o rată ridicată a mortalității; la unii pacienți o are pentru pseudotumora. La pacienții cu diabet este marcat insult mai severe, edem cerebral mai pronunțată, mortalitate mai mare.

Când hemoragie cerebrală observată o rată foarte ridicată a mortalității, exprimat tulburările diabetice decompensarea; jumatate dintre pacienti au comă pe termen lung. Parenchimul hemoragie de multe ori se dezvolta treptat; la începutul hemoragie subarahnoidiană este o insula, insotita de simptome meningeale pronunțate ușoare și agitație psihomotorie moderată.

De un interes deosebit este diagnosticul diferențial al tulburărilor metabolice și de accident vascular cerebral care pot mima de multe ori tabloul clinic de accident vascular cerebral la pacienții cu diabet zaharat.

Encefalopatia, din cauza tulburări metabolice sau toxice cauzează de obicei dezvoltarea subacute tulburărilor conștienței, tulburări sistemice sau fără tulburări focale și minime. Cele mai frecvent utilizate simptome neurologice focale a relevat hiperreflexe generalizate și Babinski. Uneori, tulburări metabolice manifesta simptome neurologice focale și plângeri, care pot începe prost și mimează AVC. Acest lucru se aplică atât hipoglicemie și hiperglicemie. hiperglicemie hiperosmolaritatea capabilă să provoace reducerea fluxului sanguin cerebral, deficit neurologic focal, t E.. Simptomele care mimează AVC.

Desi hipoglicemia este, de obicei, provoacă simptome ale activității adrenergice, cum ar fi transpirații, tahicardie, uneori pacienții singurele manifestări neurologice focale, fara simptome adrenergice. În acest caz, diagnosticul diferențial necesar de accident vascular cerebral. Pacientii primi aproape întotdeauna agenți hipoglicemici pentru diabet zaharat, astfel încât acestea pot dezvolta hipoglicemie. Plângerile tind să fie stereotip și să apară înainte de a mânca (în dimineața înainte de micul dejun, pe timp de noapte) sau după efort fizic. Simptomatologia este redus după ingestia de glucoză. Nivelul de zahăr din sânge scade la 2-2,5 mmol / l la începutul unui atac, cu toate acestea, poate fi normalizat spontan sau după administrarea de glucoză. Cu toate acestea, trebuie amintit faptul că, în cursul lung al diabetului zaharat poate să apară starea hipoglicemiante la pacient, chiar și atunci când aparent valorile glucozei din sânge „normale“. În cazul în care un pacient cu suspiciune de accident vascular cerebral, diabet zaharat, simptomele de care a apărut dimineața devreme, asigurați-vă că pentru a păstra în minte posibilitatea unui pacient de hipoglicemie, care necesită o corecție adecvată.

(Nivelul glucozei din sânge peste 8 mmol / l la un singur studiu sau peste 6,7 mmol / l prin monitorizarea) hiperglicemia este observată la 43% dintre pacienții cu accident vascular cerebral acut. Dintre acestea, 25% dintre pacienți cu diagnostic de diabet zaharat a fost facut anterior, iar alte 25% au avut niveluri crescute ale hemoglobinei glicozilate, indicând faptul că cursul latent al diabetului zaharat. Cu toate acestea, 50% dintre pacienți nivelul hemoglobinei glicozilate a fost în intervalul normal, acest lucru indică faptul că creșterea glicemiei este asociat cu accident vascular cerebral. Versiunea conform căreia hiperglicemia este o consecință a stresului și catecolamine eliberare corticosteroizi, este discutabil.

Caracteristici ale terapiei accident vascular cerebral in diabetul zaharat

In tratamentul diabetului zaharat, antecedente de accident vascular cerebral, un medic se confruntă cu mai multe provocări. În primul rând, acest lucru se datorează necesității de monitorizare mai atentă a nivelului de glucoză din sânge. În plus, pacienții care suferă de diabet zaharat pentru o lungă perioadă de timp, de obicei, există alte organe interne, cauzate de diabet, care, de asemenea, ar trebui să fie luate în considerare în cursul terapiei complexe.

Principalele direcții de tratament sunt:

• activități comune, inclusiv controlul tensiunii arteriale, corectarea tulburărilor metabolice și menținerea homeostaziei;
• prevenirea edemului cerebral;
• anticoagulant și angiagregantov;
• neurorehabilitation cu motor;
• reabilitare terapie de vorbire.

Hiperglicemia după accident vascular cerebral este un semn de prognostic nefavorabil. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că tușele mai grele implică reacția de stres mai pronunțată și, prin urmare, să devină o cauza de hiperglicemie. Hiperglicemia în accident vascular cerebral acut joacă un rol important în alegerea tactici ale pacientului. Există dovezi că hiperglicemia poate contribui la o creștere în zona leziunii. T. A. Baird, M. W. Parsons et al. Aceasta a constatat un efect negativ direct al creșterii nivelului de glucoză din sânge pe procesul zonei cerebrale ischemie.

Cu toate acestea, micro- și macroangiopatia diabetică complică în mod semnificativ accident vascular cerebral pictura fiziopatologic. Managementul pacienților cu accident vascular cerebral acut, este important să se monitorizeze nivelurile de glucoza din sânge, pentru a determina concentrația hemoglobinei glicozilate poate efectua, de asemenea, un test de toleranță la glucoză.

Hipoglicemia, după cum am menționat mai devreme, poate mima tabloul clinic de accident vascular cerebral sau AIT. Cu toate acestea, consumul în faza acută a AVC datorită mai mic de hipoglicemie alimentara apare frecvent la pacienții care primesc medicamente de scădere a glicemiei. Deoarece hipoglicemia poate complica în mod semnificativ accident vascular cerebral si provoca o acumulare de deficit neurologic, nivelul zahărului din sânge la pacienții care primesc medicamente de scădere a glicemiei trebuie monitorizați cu atenție.

Din primele zile după accident vascular cerebral, este important să se înceapă prevenirea accident vascular cerebral recurente. La pacienții cu diabet zaharat tratament antihipertensiv adecvat dependent de insulină și tratament anticoagulant de rutina poate reduce semnificativ riscul de accident vascular cerebral.

Pacienții cu diabet zaharat, chiar lung care curge, program de reabilitare motorie trebuie făcută ținând cont de posibila implicare a sistemului nervos periferic, vasele de sânge, precum și alte organe și sisteme. De exemplu, prezența ataxiei senzoriale datorate neuropatiei diabetice, într-o anumită măsură, limitează posibilitățile de reabilitare motorie și leziuni ale pielii pot apărea contraindicații pentru masaj. În unele cazuri, este necesar să se folosească încălțăminte ortopedică specială.

Necesar de control adecvat al metabolismului glucozei, osmolaritatea plasmatică.

Mortalitatea după accident vascular cerebral la pacienții cu diabet zaharat este de 40,3-59,3% - este mai mare decât media din grupul principal de populație și la hemoragiile ajunge la 70-100%. Printre cauzele frecventelor rezultate letale pot fi menționate dificultăți în diagnosticul (în AVC diagnosticat eronat comă diabetică sau hipoglicemică, etc.), decompensarea tulburări metabolice diabetică, modificări vasculare diabetice bolilor asociate și a complicațiilor diabetului zaharat (infarct miocardic, nefropatia, vulnerabilitatea crescută a pielii și și colab.), buzunare mari de infarct cerebral, dificultatea terapiei raționale din cauza tratamentului simultan asupra accident vascular cerebral si diabet.

În literatura de specialitate, vă rugăm să contactați editorul.

TT Batysheva, MD, Ph.D.
A. A. Ryzhak, MD, Ph.D.
LA Novikova
№7 Policlinică de tratament de regenerare al US District Central, București
CRH, Sevsk, regiunea Briansk.