Boala Dupuytren

boală sau contractura (1832) Dupuytren, cauzată de retragerea fasciei palmare, cunoscut de chirurgi pentru o lungă perioadă de timp, există adesea, predominant la bărbați cu vârsta cuprinsă între 40-60 de ani. Ea continuă să fie bine studiat, dar etiologia și patogeneza bolii rămân un „mister“ pentru această zi (Gosset - citat de R. L. Ginzburg, 1969.).

În diverse aplicații concrete, continuă să fie dezvoltate traumatice, neurogenă, endocrine, ereditare și alte teorii ale originii contractura Dupuytren. (LN Bryantseva 1963 V. A. Chernavsky et al 1977.).

aponevrozei Structura palmar (. Figura 59) este neuniforma, există două sistem de fibre notabile: direcția longitudinală a fascicolelor formează bandă predsuhozhilnye. Sistemul transversal grinzi strat fascia profundă, mai accentuat în depresiunea palmar distal. Ei au un fel de dantelă și sprijină arcul chișiță. Între panglici predsuhozhilnymi Aponevrosa format o „fereastră“. Palmar Aponevrosa strâns legat de sistemul de perie din fibre schelet, pornind de la suprafața sa posterioară, delimitând la metacarpiene patru canale pentru trecerea tendoanelor flexoare.

Fig. 59. Palmar aponevroză.
1 - tendon palmaris longus; 2 - Retinaculum flexorum; s - gaura pentru artera ulnară și a nervilor; musculare brevis palmaris - 4; b - aponevrozei palmare; în - predsuhozhilnye fasciei bandă palmo; 7 - inelar ligamentului deget tendon teaca; 8 - o „fereastră“ în aponevrozei palmare; 9 - Transversal palmar fascia; 10 - inversiuni proximal; tecii tendonului 11 - mușchi abductor scurt a degetului mare; 12 - linia punctată indică zona de lambou excizia trapezoidale ale aponevrozei palmare.

Structura fasciei palmare caracterizata printr-o variabilitate ridicată. Abundența în aponevrozei palmare, la fel ca în ligamentul carpian Volar, terminațiile nervoase senzoriale caracterizează aceste formațiuni ca locul de origine a impulsurilor aferente.

Cei mai mulți chirurgi sunt trei grade ale bolii. Primul - prezența nodulilor și corduri în palma mâinii - funcția degetelor și mâna nu este rupt. Al doilea grad - cordoanele de propagare și noduri în falanga proximală a unuia sau mai multor degete, alterarea functiei degetelor pline de extensie activă și pasivă nu mai este posibilă. Al treilea grad - tulpina rezistentă și funcția perie de constrângere ca urmare a propagării de falanga medie a degetelor și fascia profundă. Datorită procesului de distrugere pungi skleropaticheskim și aparatul ligamentar și articular apare contractura flexie persistenta a degetelor, uneori, anchiloze fibroase ale articulațiilor.

Cel mai adesea, pacientii merg la medic, la începutul sau la sfârșitul a II-III, extinderea bolii, gradul I - aponevrozei de etanșare limitată - acestea iau pentru porumb, Namin.

Diagnosticul de contractura Dupuytren nu este dificil; de multe ori este posibil să recunoască „dintr-o privire“. istoricul medical, examenul fizic, palparea și de cercetare funcții ale degetelor și a încheieturii clarifica amploarea procesului și fondul stării generale de sănătate a pacientului. Uneori este necesar să se diferențieze contractura bolii Dupuytren cu neurogenă (în caz de înfrângere a ulnar si nervul median) și folkmanovskoy contractura, k mpilodaktiliey (contractura flexie congenitală a degetelor IV- V) și clinodactyly (devierea laterală a degetelor), nr aponevroektomiya care nu este prezentat.

La majoritatea pacienților, boala Dupuytren este ciclică: perioadele de remisie intercalate cu o exacerbare. Tabloul clinic al bolii Dupuytren este caracterizată prin mai jos istorii.

3 .. lăcătușerie 26 de ani, a vorbit despre nodul pe palma dreaptă, care a apărut aproximativ șase luni. Nodul nu doare, dar interferează cu nicovală instrument. El a fost tratat cu parafină - efectul a fost de scurtă durată. Când au văzut pe mâna dreaptă, la nivelul articulației metacarpofalangiene a degetului poate fi văzut împietrit IV, trase în piele și sigiliul rotund, se simte bine, cositorite la țesuturile subiacente și a pielii, lent în mișcare, sub formă de cordon care se extinde la centrul palmei. Funcția degetelor și a mâinilor în întregime. Nu există alte reclamații. Diagnosticul: contractura mâna dreaptă de gradul I Dupuytren. Recomandat examen clinic si tratament conservator: 1) igienizarea mâinilor; 2) revizuirea și îmbunătățirea metodelor de lucru și a instrumentelor (prin medicul breslei); 3) Manșetă de protecție pe palma; 4) zona de injectare lidazy densificare în soluție novocaină 0,5% (10-20 ml) o dată pe săptămână; 5) Electroforeza a hialuronidaza (Neck - perie); 6) parafină, unguent aplicare naphthalane; 7) masaj gât, mâini nadplechya; 8), cu o predominanță de exerciții de fizioterapie pentru relaxare musculară. Aceste activități au fost alternate, doza, care se repetă și se completează reciproc, în funcție de tolerabilitatea și efectul, dar tratamentul nu este întrerupt. Șase luni mai târziu, nu aproape unitate detectabile și un cablu, boala a progresat pe parcursul a doi ani.

Astfel, atunci când am Dupuytren gradul contractura față, nu progresivă, inveterat nu recomandă un examen clinic și tratament conservator cuprinzător.

Fig. 60. contractura Dupuytren.

Inginer P .. 54 de ani, are un 4 ani - noduri mici in palma de la baza IV-V degetele mîinii drepte, se extind încet la degete. Anul pe partea din spate a observat nod în mâna stângă, în mod repetat încălzirea tratată, electrificarea și injecții lidazy, blocadă. In angina anamneza, artrita reumatoida, colecistită și Predispoziția ereditară la diateza conjunctiv. Diagnostic: contractura Dupuytren gradul II mana dreapta (figura 60.) Și un deget de mână grad V-am lăsat. Tratamentul recomandat de boli majore ale terapiei conservatoare cu periile simultane doar conturat mijloace. Cu toate acestea, pacientul în consultare cu alți specialiști a insistat asupra funcționării.

excizia Funcționarea părții afectate a fasciei palmare. tronculară în treimea mijlocie a antebrațului soluției de novocaină 0,5% cu adaos de infiltrare - în cursul operațiunii; dehematizing crep bandaj la un nivel de analgezie. incizia Oval la baza palmei, între elevațiile degetul mare și degetul mic în straturi izolate și excizat trapezoidale lambou palmar fascia pentru aproximativ 2 cm.

Hemostaza. Rana este acoperit cu un șervețel. In palma si falangele proximale ale degetelor IV-V prin secțiuni în formă de T mozaic sunt expuse, porțiuni izolate și excizate sklorozirovannye aponevrozei tăiat firele care se extind în partea din spate și la fascia profundă. Hemostaza. gheh Surd răni sutura bandaj compresiv, o imobilizare ipsos atelă în poziție cu palma degetele deschise în afară. Postoperator - umflarea mână, necroza parțială a marginilor plăgii, degetele rigide. Acesta produce un tratament conservator complex de peste o lună. Șase luni mai târziu, o operațiune similară pe brațul stâng. Rezultatul tratamentului chirurgical în 4 ani - inginer P. capabil să lucreze, dureri la nivelul brațelor nu se simte funcție mâna stângă este aproape plină; pe de o parte limitată extinderea dreaptă a IV-V degetele. Cicatricele sunt elastice de tesut moale peste încheieturi metacarpophalngeal IV-V sunt sigilate și degetele sensibile.

excizia parțială Aponevrektomiyu cu clapa trapezoidal la baza palmei între elevațiile degetul mare și degetul mic (pentru PD Topalov, 1972) producem la pacienții apți și contractura progresiv gradul II-III. Respectiva metodă operată de peste 50 de pacienți; comparând rezultatul observațiilor precedente, observăm câteva dintre avantajele acestei metode.

Pensionar S. 75 de ani, ia cerut să amputeze două degete pe mâna dreaptă și două pe partea stângă; ele sunt atât de „hunching“ care împiedică spălare, să se îmbrace, să ia o lingură în mână. Bolnav de mai bine de 30 de ani. Diagnosticul: o boala progresiva grad Dupuytren III cu o leziune de mâna stângă și dreaptă și piciorul drept plantară fascie. Pe mâna dreaptă este liberă doar al II-lea deget de contracție; pe stânga - I și II. Nu am putut nega pacientului într-o cerere de persistente și exploatate.

Operațiunea a reprezentat o serie de provocări care sunt adesea necesare pentru a satisface chirurg in cazurile avansate de boala Dupuytren. oxid nitros. Când selectați o fascie trapezoidală clapă între elevațiile degetul mare și degetul mic găsit sigiliul fasciei la consistența de fibre cartilajului. Izolat și excizat clapa fasciei, unele musculare palmar scurt Retinaculum flexorum, și a constatat că nervul median este sudat la bursa ulnar. După îndepărtarea țesuturilor afectate, neurolysis a nervului median a fost posibil să se retragă I deget parțial înmuia degetele III și IV. cârlig îndoit, presat în creșterea degetului mic amputat la nivelul falangei proximale. hemostaza atentă. Apoi, în timp ce indreptare treptat primul IV, III degetul apoi în cele mai multe zone de tensiune a pielii produse în eșalonate aponevroza de palmier și incizii cutanate (pe PD Topalov). crestături similare răpire atunci când am făcut pe pliului deget interdigitale. De operare de protecție rănii, incizii sunt lăsate deschise penicilina și sub formă de pulbere. Fixarea periei în poziția a atins degetele bandaj moale și neclintit atelă ipsos înapoi. În a treia zi a atela ipsos a fost îndepărtat pentru mișcările active și pasive. Operarea răni vindecate prin intenție primară, incizie - sub o crustă și prin granulare. La primul pansament pacientul a remarcat o serie de senzații plăcute: căldură, libertate degetul, lipsa de amorțeală și furnicături în vârfurile degetelor. masaj aplicată a gâtului, umerilor brâu, arme; OZN, UHF, fizioterapie, tratament și de restaurare. Șase luni mai târziu, la insistențele pacientului - ca fasciei disecție cicatricile este pe mâna stângă.

toroane disecție fără excizie palmo aponevrozei - o operație simplă; ea poate fi realizată în prezența unității de operare și în condiții de ambulator. fastsietomiya subcutanat cu vindecarea rănii secundară este acum mai răspândită în tratamentul nu numai persoanele în vârstă, deși pe deplin contractura degetelor gradul II-III, iar această metodă nu poate elimina (V. A. Chernavsky et al 1977 ;. Ariană, Krizek 1976 Harrison, 1977, etc.).

Rezultatele fastsiektomii percutanate și subcutanate depinde în mare măsură de activitatea pacientului după o intervenție chirurgicală.

În prezent, valoarea tratamentului conservator al bolii Dupuytren nu este respins. Utilizarea lor și ca pregătire pentru o intervenție chirurgicală și postoperatoriu și, ulterior, ca un tratament independent al pacienților cu aponevrozei îndepărtarea parțială sau completă impracticabile. Tratamentul conservator prevede o serie de măsuri individuale care vizează: 1) tratamentul bolilor comune, împotriva cărora există boala Dupuytren; 2) îndepărtarea și reducerea durerii și 3) absorbția concrețiuni.

Fiind interesat de rezultatele tratamentului bolii Dupuytren timp de mai mulți ani, avem următoarele informații despre care acoperă mai mult de 500 de consultații.

Tratamentul conservator complex cu examinarea clinică a pacienților cu 48% a contribuit la îmbunătățirea; timp de trei ani sau mai mult în procesul de dezvoltare este suspendat. 52% a progresat. .. Dupa operatie, un rezultat bun, adică păstrarea funcției și nu retragere a fost observată la 61,5% dintre pacienți; Rezultate satisfăcătoare - salvarea funcțiilor atunci când a eliminat incomplet Contractura - 19,7%, și un rezultat rău, și anume, cu progresia bolii si cresterea functiilor de limitare a contracturii, - .. 18,8%.

Prognoza nu numai trata pacientii, dar chirurgii de multe ori pare mai plin de speranță decât este în realitate. Exacerbări boli comune, complicații în timpul tratamentului sunt frecvente. Odată cu utilizarea intensivă a fizioterapie observate pietre acute la rinichi, calculi biliari, crize dizuricheskie, exacerbarea hipertensiunii arteriale și a altor maladii. Boala Dupuytren este adesea asociată cu parestezii și alte tulburări ale sensibilității mână. Perioada postoperatorie este adesea complicată de un hematom, necroză marginală a pielii, dehiscența rănilor, aseptică de mână edem și degetele, amorțeală, cicatrici de strângere trofonevroticheskim umflarea persistente, rigiditate și contractura degetelor (MV Andruson, LD Goridova, 1977).

E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
boli Chirurgie și leziuni ale pensulei