Antitrombotice (anticoagulante si terapie antiplachetară, tromboliză) - indicații,
Procesul de formare a trombului implică interacțiunea plachetelor cu peretele vasului (endoteliul deteriorate - substrat trombogen), agregarea trombocitelor, eliberarea de substanțe care promovează în continuare agregarea și provoacă vasoconstricție și activarea factorilor de coagulare în plasmă, cu formarea de fibrină. În tromboză arterială Rolul principal activarea trombocitelor și formarea unui cheag de sânge în venele și cavitățile inimii depinde în mare măsură de activarea factorilor de coagulare plasmatic. Formarea trombilor pe valve cardiace artificiale este, de asemenea, de o importanță fundamentală este activarea factorilor de plasmă, dar importanța suplimentară a aderenței plachetare - lipirea acestora la suprafață artificială.
Pentru prevenirea formării trombilor în artere (inclusiv coronariană) desemnează agenți antiplachetari (aspirină, ticlopidină, clopidogrel, dipiridamol); în vene și cavități ale inimii - anticoagulant (agenți antiplachetari?); valve cardiace artificiale - anticoagulante în asociere cu dipiridamolul.
Riscul maxim de tromboză și tromboembolismul disponibile în timpul angină instabilă și infarct miocardic la pacienții cu antecedente de evenimente tromboembolice la pacientii cu valve cardiace mecanice artificiale. În plus, phlebothrombosis riscului și embolie pulmonară este foarte mare la orice imobilizare, bedrest prelungită.
un risc destul de mare de tromboembolism are stenoza mitrală, hipertiroidism necontrolat, fibrilatie atriala la pacientii cu boli de inima.
Despre risc „mediu“ de tromboembolism - la pacienții care au avut un infarct miocardic anterior întins, și la pacienții cu insuficiență circulatorie severă. Și, în sfârșit, un risc crescut marginal - în fibrilație atrială idiopatică și anevrism ventricular stâng cronice.
agenţii antiplachetari
Medicamentele care inhibă agregarea plachetară (antitrom- botsitarnye preparate), numite antiagregante plachetare.
Terapia standard antiagregant plachetar este în prezent acid acetilsalicilic (aspirină). blochează Aspirina căii ciclooxigenazei activării plachetare. În mari studii clinice controlate investigate și-a dovedit eficiența ridicată a aspirinei în prevenirea infarctului miocardic la pacienții cu angină pectorală instabilă, în prevenirea infarctului miocardic recurent și moarte subită la pacienții care au avut un atac de cord. In plus, aspirina reduce riscul de accident vascular cerebral tromboembolic la pacientii cu fibrilatie atriala si riscul de accident vascular cerebral la pacienții cu hipertensiune arterială, dar, de asemenea, îmbunătățește manifestările clinice și prognosticul la pacienții cu claudicație intermitentă.
Aspirina este administrat la 100-325 mg / zi. Aspirina este o componentă necesară a tratamentului la toți pacienții cu boală arterială coronariană. Cu toate acestea, chiar si doze mici de aspirina este uneori capabil de a provoca eroziune și ulcere gastrice și complicații hemoragice, trombocitopenie, leucopenie și hepatotoxicitate. Există problema rezistenței la efectele antiplachetare ale aspirinei, o proporție semnificativă de pacienți cu sindroame coronariene acute apar pe un fond de aspirina regulate. Este de asemenea tienopiridine eficiente numire: ticlopidină (tiklid) - 500 mg / zi și clopidogrel (plavike) - 75 mg / zi. Mai multe sanse de a utiliza clopidogrel, deoarece are mai puține efecte secundare. Tienopiridinele inhibă ireversibil activarea plachetară indusă de adenozin difosfat (ADP). Există dovezi că, în timp ce numirea agenților antiplachetari cu diferite mecanisme de acțiune (de exemplu, aspirina, clopidogrel) antitrombotic și efectul clinic mult îmbunătățită. Dupa bypass coronarian la pacientii cu valve cardiace artificiale sau cu contraindicații pentru utilizarea aspirinei dipiridamol (Curantylum) - 225 mg / zi.
In ultimii ani, a studiat extensiv posibilitatea apariției unor noi agenți antiplachetari cum ar fi antagoniști ai receptorilor plachetari ai glicoproteinei (antagoniști ai / IIIa-receptorilor glicoproteinei IIb -. Abciximab și colab). Utilizarea de blocante ale / receptorilor glicoproteinei IIb IIIa-trombocite în sindroame coronariene acute sa dovedit doar la pacienții cu risc crescut de complicatii la pacientii care au suferit angioplastie coronariană. efectul antiagregant plachetar posedă heparină, care acționează asupra trombinei - inductor activ al agregării plachetare.
anticoagulante
Heparina este un inhibitor indirect de trombină. . (> Și este capabil de a inhiba activitatea trombinei (factorul IIa) numai în prezența cofactor în plasmă și în special antitrombinei III Heparină chiar în doze mici, atunci când este administrat subcutanat are un pronuntat efect antitrombotic: reducerea frecvenței trombozei venoase profunde a membrelor inferioare și embolie pulmonară troboembolii, pacienții infarctice rezervat angină instabilă, infarct miocardic - o scădere a frecvenței formării trombilor în ventriculul stâng și arterial tromboembolismul, și chiar restabilirea fluxului sanguin în infarct cu yazannoy artera.
Heparina subcutanat:
♦ doze mici - 5 mii de ori UI 2-3 pe zi.
♦ Doza medie - 10 mii UI de 2 ori pe zi.
♦ doze complete - 12,5 mii unități, de 2 ori pe zi ..
Intravenos: o perfuzie intravenoasă continuă de heparină este indicat pentru embolie pulmonară și tromboză acută a venelor profunde ale membrelor inferioare, angină pectorală instabilă, accident vascular cerebral ischemic. perfuzie continuă a heparinei se efectuează sub controlul parametrilor de coagulare (1,5-2 ori alungire la timpul de coagulare sau timpul de tromboplastină parțial activată). În perfuzie, viteza medie este de obicei 800-1200 unități / oră.
greutate moleculară mică nu au nici un efect asupra inactivarea trombinei prin antitrombina III, dar cataliza inactivarea factorului Xa. nadroparinei HGMM (fraksiparin), dalteparina (Fragmin), enoxaparina (klek- san), iar altele au o serie de avantaje față de heparina convenționale: subcutanat nu inferior la efectul heparinei intravenos convenționale nu necesită monitorizare de laborator regulată este un risc mult mai mic de sângerare .
anticoagulantele indirecte rupe formarea în formele active ale vitaminei K. anticoagulantelor hepatice suplimentare distinge între două grupuri: derivați de cumarină (warfarina, acenocumarol) și derivații indandione (fenindiona). Aceste avantaje au cumarină. Ele sunt mai bine tolerați și au un efect anticoagulant mai stabil. Cel mai popular este Warfarina. atribuirea obligatorie - la pacienții cu valve cardiace mecanice artificiale, și pacienții cu un risc crescut de tromboembolism venos sau cu antecedente de tromboembolism. In plus, anticoagulant indirect utilizat pentru prevenirea trombozei venoase profunde a membrelor inferioare și embolie pulmonară. Pentru a monitoriza terapia cu anticoagulante indirecte utilizate Definiția INR. În cele mai multe cazuri, suficiente pentru a menține INR-ului în intervalul 2,0-3,0. La pacienții cu valve cardiace mecanice sunt menținute în mod tipic în intervalul INR 3.0-4.0, mai ales în prezența poziției mecanice valvei tricuspide. Dacă este imposibil să se controleze determinarea anticoagulantelor INR se poate folosi determinarea timpului de protrombină - 1.3-2.5 ori mai mare crestere a indicelui de protrombină sau - reducerea până la 50-60%.
Warfarina (Coumadin) - 10-15 mg / zi în primele 2-3 zile, mai uzual de la 2 la 10 mg / zi.
Acenocumarol (sinkumar) - de 12-20 mg / zi în primele 2-3 zile, urmat de 2 până la 8 mg / zi.
Fenindiona (fenilin) - de 0,12-0,18 g / zi în primele 2-3 zile, apoi la 0.03-.06 g / zi.
Trombolitice (medicamente trombolitice)
medicamente trombolitice sunt dizolvate cheaguri (lizat) fibrină și a restabili fluxul sanguin. trombolitice moderne sunt activatori de plasminogen, adică, crește formarea plasminei de plasminogen endogen.
Principalele indicații pentru scop medicamente trombolitice sunt: infarctul miocardic acut (în special în primele 4-6 ore), embolie pulmonară masivă și tromboză acută a venelor profunde ale membrelor inferioare.
Streptokinază (streptaza, celiase, avelizin). Metoda standard de administrare a streptokinază - 250 mii UI 15-30 min, apoi - .. 100 de mii de unități / h în timpul zilei și mai mult. Metoda in prezent mai popular de administrare rapidă a streptokinază (cel puțin în MI) - 1,5 milioane de unități pe 60 min .. sângerări grave observate după administrarea de streptokinază 0.3-10% dintre pacienți (cel mai adesea mai puțin de 10%), hemoragie cerebrală - mai puțin de 0,5%.
activator tisular al plasminogenului (alteplaza) - preparat fibrinspetsifichny (activa plasminogenul pe suprafața unui cheag de fibrină în câteva sute de ori mai mare decât în fluxul sanguin), dar eficacitatea clinică și incidența complicațiilor aproximativ corespund celor care utilizează streptokinaza. Infarct tisular Infarctul activator al plasminogenului (tPA) este administrat în general într-o doză totală de 100-150 mg timp de trei ore, cu primul bolus injectat de 10 mg timp de 2 min. În prezent, mai multe scheme de populare „accelerate“ administrare, când 100 mg de t-PA administrat pe o perioadă de 30 minute până la 1,0 ore.
Mai mult streptokinază și activator tisular al plasminogenului în studiile clinice de medicamente, cum ar fi complexul acetilat-plasminogen activator streptokinaza (APSAK), urokinaza și prourokinază. Există rapoarte că utilizarea cea mai convenabilă și eficientă a combinațiilor de medicamente trombolitice în doze mici, cum ar fi streptokinază și activator de plasminogen tisular, urokinază și activator de plasminogen tisular.