Algoritmul pentru diagnosticarea și tratamentul bolii de reflux gastroesofagian, în Ivashkin

MMA numele IM Sechenov

P boala de reflux gastroesofagian od (GERD) intelege anumite simptome clinice complexe (arsuri la stomac, durere) care apar ca urmare a un conținut patologic turnat stomac in esofag, care pot sau nu pot fi însoțite de modificări morfologice ale mucoasei esofagiene. În primul caz vorbim de „GERD endoscopic negativ“, în al doilea - „GERD endoscopic pozitiv“ sau esofagita de reflux.

Urgența problema GERD determinat de o serie de circumstanțe. În primul rând, studiile epidemiologice în ultimii ani au arătat că incidența și prevalența sa de GERD se duce la o poziție de conducere într-o serie de alte boli gastro-intestinale. Pirozis - un simptom de conducere al GERD - este detectat în 20-40% din populație în țările dezvoltate, cât și în Statele Unite, de exemplu, este văzut în 25 de milioane de oameni [1, 2].

În al doilea rând, este necesar să se sublinieze semnificația clinică mare a acestei boli. Ca studii au indicat în mod specific, pacientii GERD au evaluat ei insisi calitatea lor de viata mai mica decat pacientii cu boala coronariana [3]. În prezent, cea mai mare atenție este acordată „vnepischevodnym“ simptome de GERD, în special, versiunea sa de Cardiologie. Sa observat că 50% din cauza de durere în piept stâng, boli non-cardiace (durere toracică non-cardiacă), este GERD. ingress Reflyuktata în lumenul bronșic este capabil să provoace apariția bronhospasmului [4].

complicații grave pot dezvolta la pacientii cu GERD si partea a esofagului. Astfel, 2% dintre pacienții cu formă GERD eroziv avand esofagian sângerării la 8-20% dintre pacienții cu stricturi esofagiene peptice format și 10% dintre pacienți sunt înlocuiți (metaplazie) epiteliu scuamos stratificat al gastric cilindric esofag sau epiteliului intestinal (esofag Barrett), creste riscul dezvoltarea adenocarcinom esofagian in 30-125 ori [5]. O creștere semnificativă a prevalenței GERD este populația explică faptul de ce structura de cancer esofagian a fost o reducere semnificativă a proporției de carcinom cu celule scuamoase și în creștere (de la 8% până la 50%) proporția de adenocarcinom.

În cele din urmă, unele dificultăți apar în tratamentul pacienților cu GERD. În cazul în cicatrizarea pe termen mediu de ulcer duodenal sunt de 3-4 săptămâni, ulcere stomacale - 4-6 săptămâni, apoi vindecarea eroziuni ale esofagului, multi pacienti pot ajunge la 8-12 saptamani. În această încetare a medicației, urmat de 60-70% dintre pacienți rapid (în primele trei luni) dezvoltarea bolii recurente. [6]

Astfel, trei dintre aspectele de mai sus (epidemiologice, clinice și terapeutice) sunt acum GERD una dintre principalele probleme în gastroenterologie.

Este acum foarte mult simplificată și a devenit foarte clasificare orientată spre acțiune a GERD. În loc de bine-cunoscut clasificarea Savary-Miller, care a avut o mulțime de modificări și, astfel, duce la confuzie în evaluarea și compararea stadiile bolii, acum, folosind un klassifikatsiyaGERB simplu și foarte ușor de înțeles. distinge non-erozivă (NERD), erozive (ERD) forme de boala de reflux gastroesofagian și esofagului Barrett [7]. NERD este cea mai comună formă de GERD (apare la 60% dintre pacienți), se caracterizează prin curs non-progresive și absența complicațiilor. esofagitei erozive observate la 37% dintre pacienții cu GERD; Această formă a bolii poate progresa și să fie complicată de dezvoltarea de sângerare ulcer peptic si strictura peptica a esofagului. In cele din urma, esofagului Barrett apare la 3% dintre pacienții cu GERD și este considerată o condiție potențial precanceroasă.

Diagnosticul Diagnosticul și diferențiat

Răspândită în diagnosticul GERD (in special formele sale endoscopic negativ) obținute în prezent timp monitorizarea zilnică intraesophageal pH-ului. Cu această metodă, de obicei, efectuate pe o baza in ambulatoriu, episoade de reflux gastroesofagian bine recunoscut că apar într-o scădere a pH-ului în esofag <4, подсчитываются их общая частота и продолжительность. О наличии патологического желудочно-пищеводного рефлюкса по результатам этого исследования говорят в тех случаях, когда у пациента в течение суток регистрируется более 50 эпизодов рефлюкса и/или их общая продолжительность превышает 1 ч [8]. Указанный метод может применяться, кроме того, с целью дифференциальной диагностики при болях в левой половине грудной клетки неясного происхождения. Так, сопоставляя данные рН-граммы с записями в дневнике больного, в котором он фиксирует по часам время приема пищи, время появления и исчезновения болей и т.д. можно судить о том, связаны ли имеющиеся у больного болевые ощущения в грудной клетке с наличием в этот момент гастроэзофагеального рефлюкса [9].

Ajutorul suplimentar în diagnosticul de GERD are un examen cu raze X a esofagului și a stomacului, în special în cazul în care este ținut în poziție orizontală a pacientului. Examinarea cu raze X dezvaluie o hernie hiatală bine asociat, poate ajuta la detectarea din timp a tumorii, stricturii peptice a esofagului.

Locul principal în diagnosticul GERD și evaluarea severitatea esofagitei de reflux ia endoscopie. Pentru dezvoltarea sindromului suspectat Barret sau o tumoră malignă a esofagului trebuie să fie completate esophagogastroscopy mucoasei esofagiene biopsie. ezofagotonomanometriya pot fi folosite pentru a clarifica natura tulburărilor de motilitate esofagian. Valoarea acestei metode crește cu necesitatea de a alege tactica de tratament chirurgical al pacienților.

Alte metode utilizate în diagnosticul GERD includ bilimetriya, care permite identificarea alcalină (bilă) de reflux, scintigrafia. În vederea recunoașterii GERD endoscopic negativ pot fi folosite așa-numitele testul Bernstein: perfuzie în soluție de acid clorhidric în esofag prezența GERD duce la apariția simptomelor clinice tipice.

Boala de reflux gastro-esofagian este inclusă în intervalul de căutare de diagnostic diferențial în prezența durerii toracice vagi, disfagie, hemoragie gastro-intestinală, obstrucție bronșică. În cazul în care diagnosticul diferențial între GERD si boli de inima coronariene trebuie să se țină seama de faptul că, spre deosebire de durere stenokardicheskie în GERD depinde de poziția corpului (există în poziție orizontală și torsul), legate de alimentație, nu trunchiate nitroglicerină, și luând antiacide și medicamente antisecretorii. GERD poate provoca, de asemenea, apariția diferitelor aritmii cardiace (extrasistole, bloc de ramură tranzitorie etc.). depistarea la timp a GERD la acești pacienți și tratamentul său adecvat duce adesea la dispariția acestor tulburări.

Prezența esofagului Barrett trebuie exclusă la orice pacient care are un termen lung (peste 5 ani) istoria GERD. Atunci când endoscopie, în astfel de cazuri, se atrage atenția asupra schimbării culorii obișnuită a membranei mucoase a esofagului, care este roz (uneori identificat cu specific „limbi“ a schimbat mucoasei, se întind până la esofag toracic). Diagnosticul este confirmat de detectare a Histologic epiteliului columnar enteric in specimene biopsie a mucoasei esofagiene.

Tratamentul pacienților cu GERD începe cu activități comune, menționate ca „schimbarea stilului de viață» (modificarea stilului de viata). Aceste activități includ anumite instalații dietetice (frecvente și mai mici mese, mănâncă cel puțin 3-4 ore înainte de culcare, recomandarea nu este de a merge la culcare dupa masa, abstinența de la cafea, ciocolată și alte produse care reduc tonul sfincterului esofagian inferior) incetarea fumatului, consumul de alcool si utilizarea de medicamente care provoacă boala de reflux gastroesofagian, ridicând extremitatea capului patului cu 15-20 cm, abținerea de la exerciții fizice asociate cu trunchiului, normalizarea greutății Am mâncat.

Măsuri generale sunt de obicei combinate cu numirea antiacide neabsorbabili. care conține hidroxid de aluminiu și hidroxid de magneziu, capabilă să asigure rapid, deși efectul simptomatic scurt.

Având în vedere rolul important al tulburărilor de motilitate ale esofagului și a stomacului in patogeneza GERD este un loc important în tratamentul acestor pacienți este dat procinetic - medicamente, normalizeaza funcția motorie a tractului gastro-intestinal. Până de curând, a fost utilizat în acest scop blocant al receptorilor dopaminei metoclopramid. Acum, acest medicament nu au tendința de a desemna, pentru efectele secundare centrale ale metoclopramid (tulburări extrapiramidale) și acțiune hiperprolactinemice. Domperidon. care blocant periferic al receptorilor de dopamină și cisaprid. activează receptorii serotonina 5-HT4, cresc tonusul sfincterului esofagian inferior, pentru a îmbunătăți clearance-ul esofagian, normalizarea golirii gastrice și atunci când este administrat la o doză de 10 mg de patru ori pe zi, oferă un efect bun, fără a provoca efecte secundare centrale și hiperprolactinemia. Cu toate acestea, numirea cisapridului ar trebui să aibă în vedere posibilitatea de a efectului aritmogen.

Anterior prokinetics administrat ca monoterapie (in special cu formele GERD non-erozive) dovedesc a fi eficiente in 70-80% dintre pacienți. Acum, aceste medicamente să joace un rol de sprijin și sunt utilizate în combinație cu inhibitori ai pompei de protoni. În prezent, au studiat intens eficacitatea tratamentului GERD nou procinetic - agonist selectiv al receptorilor tegaserod 5-HT4. bine dovedit in tratamentul sindromului de colon iritabil.

La începutul anilor '90, bazate pe meta-analiza a unui număr mare de studii au fost formulate așa-numitele „Regula Bell“, prin care eroziunile esofagiene vindecarea apare in 80-90% din cazuri, dacă este posibil să se mențină pH-ul în esofag> 4, cel puțin 16-22 de ore in timpul zilei [10]. Aplicat în primul rând, în acest scop blocantii H2 (ranitidina, famotidina, și altele.) Chiar și la doze foarte mari au fost capabili de a efectua această regulă, în legătură cu care acestea sunt date acum în cele din urmă mod de a inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol și și colab.). Meta-analiza a 43 de studii comparative care au inclus un total de 7635 de pacienți cu GERD au aratat ca blocante ale pompei de protoni durere de două ori mai rapid trunchiate decât H2, iar dispariția totală a durerii, la frecvența de aplicare a acestor medicamente este, respectiv, 77,4% și 47 6% [11].

Inhibitorii pompei de protoni sunt de departe cele mai eficiente medicamente utilizate în tratamentul GERD. Atribuit dublat (80 mg omeprazol) sau standard (20 mg rabeprazol) dozările aceste medicamente pot atinge vindecarea eroziunilor esofag in 89-90% dintre pacienți.

Până de curând, tratamentul GERD sunt cel mai des folosite două scheme de prescriere. Schema „treptat în creștere“ tratament (step-up tratament) administrat în curs non-severă a bolii și a furnizat o trecere treptată de la mai puțin puternice medicamente pentru mai puternic. Astfel, în prima etapă a tratamentului axat pe modificarile stilului de viata si utilizarea de antiacide. În cazul în care aceste măsuri au fost insuficiente, apoi, în etapa a 2-a numit prokineticelor sau H2. Dacă nici un efect și menținerea simptomelor clinice privind etapa a 3-a blocanților tratamentul aplicat sau de pompă de protoni (în cazuri deosebit de rezistente), inhibitori ai pompei de protoni, o combinație cu un prokinetic sau H2.

La aplicarea de circuit de tratament „care scade gradual“ (pas în jos de tratament) au fost administrate blocante ale pompei de protoni de la început și după primirea pacienților efectul clinic treptat transferat la recepția antihistaminicele H2 sau prokinetics.

In prezent, protoni blocante ale pompei ocupat nisa principal în tratamentul GERD și schema lor de atribuire a fost determinată formă a bolii (erozive, non-erozivă, esofag Barrett) (Fig. 1) [12].

Fig. 1. Algoritmul pentru diagnosticarea și tratamentul GERD (explicații în text)

Când formă GERD non-eroziv numit protoni blocante ale pompei în standardul (omeprazol) sau jumatate (rabeprazol) dozele. Tratamentul principal este de 8 săptămâni, după care pacienții sunt transferați la recepția suporturilor acestor medicamente (în termen de 26-52 săptămâni). În prezent, schema de terapie de întreținere este îndeplinită în „la cerere» (la cerere), în cazul în care pacienții se definesc nevoia de recepție de susținere a inhibitorilor pompei de protoni, în funcție de sănătatea lor.

Când formă GERD eroziv de inhibitori ai pompei de protoni utilizați în dublat (mg omeprazol 40) sau (20 mg rabeprazol), doze standard. Cursul principal al tratamentului durează 8-12 săptămâni. Dacă suficient de dinamică bună epitelizarea a dozei rabeprazol eroziuni poate fi crescută la 40 mg pe zi și omeprazol - până la 60-80 mg pe zi. In plus, tratamentul poate fi adăugat prokinetics. Combinația de inhibitori ai pompei de protoni și H2 așa cum se arată pe studii recente, nu a fost justificată și nu au condus la rezultate mai bune de tratament, comparativ cu monoterapia cu inhibitori ai pompei de protoni. Dupa ce a atins pacientii eroziuni de vindecare, de asemenea, transferat într-un suport (cel mai bun - zilnic) care primesc standard de (20 mg omeprazol) sau jumătate (10 mg rabeprazol) dozele.

In boala complicate (repetate sângerare-esofagian gastric, strictura peptica a esofagului și altele.), Și ineficacitatea terapiei conservatoare este prezentat un tratament chirurgical. Preferința este dată acum laparoscopice fundoplicatură Nissen, oferind mai mult de 90% din rezultate bune și foarte bune.

La detectarea esofagului Barrett, o cercetare amănunțită a displazie a epiteliului esofagian. In absenta displaziei epiteliale netratate blocante ale pompei de protoni sub dinamica de control a simptomelor clinice și de vindecare eroziuni esofagiene și monitorizarea dinamică ulterioară, se recomandă de a efectua endoscopie un an.

Când detectarea de grad scazut de displazie numit blocanți ai pompei de protoni (omeprazol într-o doză de 40 mg pe zi, rabeprazol 20 mg pe zi) timp de 8-12 săptămâni cu examen histologic repetată după 3 luni. Menținând displazie epitelială grad scăzut se recomandă continuarea recepția constantă de inhibitori ai pompei de protoni cu un studiu histologic de control la 3 și 6 luni. În viitor, endoscopice și examinări histologice au loc anual.

În identificarea displazie de grad inalt a abordat problema endoscopic (fotocoagulare cu laser sau zone fotodinamica metaplazirovannogo epiteliului) sau o intervenție chirurgicală (rezecția). Laser și distrugerea fotodinamică a mucoasei esofagiene cu sindromul Barrett poate duce la refacerea epiteliului scuamos stratificat esofagian normal. Acest tratament trebuie să fie însoțită și de a primi inhibitori ai pompei de protoni.

Astfel, respectarea strictă a diagnosticului și tratamentul GERD algoritm, alegerea corectă a medicamentului și tratamentul poate realiza un progres semnificativ în tratamentul acestei boli pe scara larga si de prevenire a complicatiilor sale.