Algoritmul de gestionare a pacienților cu accident vascular cerebral ischemic

AP Garda, șef de departament neurovasculare GKB SMP №1, MD, profesor de neurologie la neurochirurgie IPMO VGMA ei. NN Burdenko

accident vascular cerebral acut este una dintre principalele cauze de morbiditate și mortalitate la nivel mondial. Potrivit OMS, accident vascular cerebral este a doua cauza de deces. În Europa, în fiecare an există aproximativ 1 milion de accident vascular cerebral ischemic (IS). În România, în fiecare an, mai mult de 400.000 de accidente vasculare cerebrale, inclusiv ischemic constituie 80-85%. Până de curând, punctele de vedere cu privire la problema de pacienti camera de urgenta cu accident vascular cerebral dominat „nihilismul terapeutic“. Cu toate acestea, îmbunătățirea înțelegerii proceselor fiziopatologice și noi tehnologii medicale a schimbat abordarea terapeutică a pacienților cu accident vascular cerebral.

Principalele etape de ingrijire cu accident vascular cerebral acut (CVA) sunt următoarele: pre-spital, spital, ambulatoriu.

1. prespitalicească

Acesta include diagnosticul de accident vascular cerebral, măsuri imediate de remediere, precum și internarea de urgență a pacientului. Aici este necesar pentru a apela un medic de ambulanță, care trebuie să tuturor examineze pacientul în primul rând, colecta anamneza, exclude alte cauze de deteriorare (acestea pot fi hiperglicemie, hipoglicemie, intoxicații, infecții, leziuni ale capului, leșin, migrenă, renală sau insuficiență hepatică), în cele din urmă , un diagnostic de accident vascular cerebral nu este încă un caracter rafinat.

Rolul principal este jucat de istorie, cu atenție și asamblate cu cuvintele Rhode stvennikov din jur sau la pacient, precum și caracteristicile dezvoltării tulburărilor neurologice-a lungul timpului. O bruscă și ascuțită, timp de câteva secunde sau minute, dezvoltarea unor deficite neurologice sub formă de slăbiciune și / sau amorțeli ale extremităților, feței, și, de multe ori, tulburări de vorbire în oameni, ca o regulă, de vârstă mijlocie sau mai mari pe fondul unui efort semnificativ emoțional, fizic sau după somn, primind o baie fierbinte, la tensiune arterială ridicată sau, invers, mică, permite suficient diagnostica cu precizie un accident vascular cerebral.
Principalele etape ale îngrijirii medicale în accident vascular cerebral ischemic:
1. prespitalicești.
2. Spitalul.
3. policlinici ambulatoriu.

Debutul de accident vascular cerebral, de obicei însoțită de apariția bruscă a unui pacient cu următoarele simptome:

Cu toate acestea, trebuie să ținem cont de posibila dezvoltare a altor simptome, și combinații ale acestora. Acest lucru, de exemplu, diferite tipuri de tulburări de nivel de trezie a paraliza sopor și coma, înghițire sau coordonare; apariția de vedere dublă, amețeli.

Măsuri terapeutice de urgență

Echipele de intervenție imediată a medicilor de asistență medicală de urgență la accident vascular cerebral care sosesc pacientul ar trebui să includă un set de măsuri obligatorii, care sunt deținute imediat după examinarea generală a pacientului.

Evaluarea caracterului adecvat al oxigenarea și corectarea acesteia

Caracterul inadecvat oxigenării sugerează:

creșterea frecvenței și aritmie respiratorie;

cianoza mucoaselor vizibile și paturi de unghii;

implicat în respirație mușchii auxiliare;

distensie venoasă jugulară.

Cea mai simplă cale de îmbunătățire a oxigenării este de a furniza oxigen pentru pacient prin pasajele nazale la o rată de 2-4? L / min. Furnizarea de oxigenare eficientă este realizată conducta de așteptare și clearance-ul cailor respiratorii, dacă este necesar. Când tulburările de respirație: contraindicata clorhidrat de lobelină (depresie respiratorie, pot provoca convulsiile tonico-clonice, scade tensiunea arterială (BP) și provoacă vărsături); Citisina (are o acțiune foarte scurtă și stabilizează respirația normală); camfor, procaina cu acid sulfokamfornoy, nikethamide (Metoda-există dezvoltarea convulsiilor și depresie respiratorie).

Corectare tulburări circulatorii

Pus în aplicare prin stabilizarea tensiunii arteriale la 180/100 mm Hg. Art. la pacienții cu hipertensiune și la nivelul de 160/90? mm? Hg.? Art. normotensivi. Scăderea tensiunii arteriale când depășește o anumită valoare specificată să nu fie mai mult de 15-20% față de valoarea inițială. Cel mai frecvent utilizat 6,25-12,5 mg captopril sau enalapril 10,5 mg. În ineficiența posibilă introducerea / 1-2? Ml proksodolola soluție 1% 1? Minutes, care se repetă la fiecare 5 minute pentru a obține efectul, dar nu mai mult de 10 ml dintr-o soluție 1%. Nu este recomandat pentru nifedipina, datorită riscului de o scădere bruscă a tensiunii arteriale.

Dacă hipotensiune arterială recomandată utilizarea de simpatomimetice, preparate de îmbunătățire a contractilității miocardice (glicozide cardiace), mijloace obemovospolnyayuschih (dextranii cu masă moleculară mică, amidonuri și soluții cristaloide).

În acest scop, utilizarea de benzodiazepine cu acțiune scurtă, administrată intravenos: diazepam 0,2-0,4mg / kg midazolam 0,2-0,4 mg / kg. Când se utilizează ineficiența volproat de sodiu (greutate / greutate de 6 mg / kg timp de 3 minute, urmat de transfer la 2,1 mg / kg / h); de tiopental de sodiu (10 ml fiolă a fost dizolvată soluție salină fiziologică și se administrează intramuscular la o rată de 1 ml per 10 kg greutate corporală a pacientului).

Determinarea nivelului de glucoză în sânge

și corectarea acesteia

Determinarea nivelului de glucoză din sânge se efectuează cu ajutorul unui test rapid standard de. Corecția la valori ridicate ale glucozei prin simpla insulină la niveluri scăzute - prin I / Conductivitatea soluției de glucoză 40%. În cazul în care este imposibil să se efectueze determinarea glucozei din sânge, dar suspectat de încălcarea metabolismului carbohidraților trebuie să fie supravegheați-se actualizeze regula: hipoglicemie este mai periculoasă pentru viață decât hiperglicemie. Prin urmare, recomandate intravenos 50-60 ml de 40% glucoză. În prezența hipoglicemiei care poate salva pacientul în același timp cu o cantitate suplimentară de hiper-glicemie administrarea unei cantități date de glucoză nu conduce la consecințe tragice.

Sarcina principală de a oferi ingrijire medicala la pacientii cu accident vascular cerebral acut sever în faza prespital - este de a menține funcțiile vitale și livrarea imediată a pacientului la spital corespunzătoare. Contraindicații pentru spitalizarea pacientului cu accident vascular cerebral este doar starea agonală.

etapa 2. spital

La internare pacientul în spital toate următoarele activități ar trebui să se desfășoare cât mai curând posibil. Acest lucru se referă în primul rând la pacienții care au dezvoltat un accident vascular cerebral în urmă cu mai puțin de 3 ore și încă mai au posibilitatea de a determina natura accidentului vascular cerebral și tromboliza atunci când origine ischemică.

Terapia trombolitică AI trebuie efectuate în spitale, ambulanțe, sub neuroreanimation separare sau unitate de terapie intensivă, furnizate la serviciile obligatorii prezență de confort de spital structura neuroimagisticii folosind un calculator sau imagistica prin rezonanta magnetica si diagnostic de laborator.

Tromboliza poate fi efectuată numai după excluderea leziuni hemoragice ale creierului. De asemenea, este de dorit este implementarea inițială și monitorizarea transcraniana Doppler cu ultrasunete pentru ocluzia arterei anchete, verificarea localizarea ocluziei și monitorizarea deschiderii treptate a navei.
Cea mai importantă sarcină de a oferi ingrijire medicala la pacientii cu accident vascular cerebral acut sever în faza prespital - este de a menține funcțiile vitale și livrare imediată la un pacient într-un spital. Contraindicații pentru spitalizarea pacientului cu accident vascular cerebral este doar starea agonală.

Este necesar să se reducă la maxim solicita timp de la admiterea pacientului înainte de alteplaza intravenos ( „door-to-ac“).

În timpul și după tromboliza este monitorizarea extrem de importantă a semnelor vitale cheie: tensiunea arteriala, frecventa cardiaca, BH, temperatura corpului, procedurile SaO2 .During terapia trombolitică este necesară pentru a controla dinamica stării neurologice, cel mai bine este de a utiliza scala pentru evaluarea deficitului neurologic (scala NIHSS).

Un set de activități necesare pentru a efectua în spital:

* Supravegherea comună eveniment medical si ingrijirea pacientului;
* Prevenirea si tratamentul complicatiilor neurologice majore;
* Tratament special de accident vascular cerebral;
* Prevenirea și tratamentul complicațiilor extracerebrale;
* activități de reabilitare;
* Măsuri de prevenire timpurie de accident vascular cerebral recurente.

Monitorizarea pacienților

Observarea pacienții trebuie să dezvolte tactici adecvate pentru întreținerea și implică o serie de aspecte incluse: de monitorizare a stării neurologice, oxigenării sângelui, tensiune arterială, ECG, presiunea intracraniană și presiunea de perfuzie cerebrală, presiunea venoasă centrală; controlul principalilor parametri ai homeostaziei.

îngrijire medicală

Ingrijirea pacientilor in faza acuta de accident vascular cerebral, care de multe ori nu numai că nu te întoarce în pat, dar sunt într-o stare de inconștiență, este, de asemenea, o acțiune foarte responsabil. Acesta ar trebui să includă performanța de zi cu zi din următoarele:

* Se pare dintr-o parte în alta;
* Freca de corp;
* clisme regulate, si golirea vezicii urinare;
* Administrarea un volum adecvat de lichid;
* WC roto și nazofaringe;
* Reabilitare arbore traheobronșic (în timpul ventilației mecanice);
* Controlul deglutiție și de nutriție;
* Prevenirea ulcere de stres ale tractului gastro-intestinal;
* Terapia cu antibiotice în cazul în care este indicat;
* Prevenirea DIC și embolism pulmonar;
* Efectuarea gimnastica pasiva si masaj.

Tratamentul complicatiilor neurologice majore

Principalele modificări ale creierului patogenice în timpul dezvoltării de infarct cerebral însoțite de tulburări neurologice caracteristice, includ: edem cerebral și hidrocefalie obstructiva acută.

Pentru tratamentul edemului cerebral hiperventilație necesară într-un ventilator, reducerea nivelului de PaCO2 de 30 mm Hg. Art. Deoarece diuretice osmotice manitol este cel mai des utilizat intravenos într-o doză inițială de 0,5-2,0 g / kg corp timp de 20-25 de minute, apoi la o doză de jumătate originale la fiecare 4-6 ore,? Nu mai mult 3-4 zile. In absenta manitolul sau hipovolemie nesatisfăcută intravenos la fiecare 3-6? H se introduce 100-150 ml de soluție 3% de clorură de sodiu, pentru aceeași perioadă.
Optimul este următorul model
reabilitare punct de reper după accident vascular cerebral:
Etapa 1 - reabilitarea începe în departamentul neurologic al spitalului în cazul în care pacientul este livrat ambulanta;
Etapa a 2 - după perioada acută cu restaurarea completă a funcțiilor perturbate ale pacientului este evacuată în ambulatoriu follow-up de îngrijire sau transferat într-un sanatoriu, iar pacienții cu deficit motor sever este tradus în departamentul de reabilitare.
Etapa 3 - reabilitare ambulatorie, reabilitare la domiciliu.

Principalele metode de tratament sunt drenaj acute obstructive hidrocefalia ale ventriculilor laterali, decompresie posterior fossa craniene și / sau îndepărtarea țesutului necrozat în cerebel miocardic.

Neuroprotection - un set de metode universale ale creierului de protecție împotriva deteriorării structurale. Acesta ar trebui să înceapă deja în tratamentul prespitalicesc și să continue în spital.

În scopul protecției metabolice creierului in orice tip de droguri accident vascular cerebral utilizate, metabolismul energetic arome, antioxidanți și agenți având neurotransmițător și neuromodulator efect:

* 12 g intravenos piracetam;
* Glicina sublingual 1-2 grame pe zi ?;
* Semaks 1% 3 picături endonozalno;
* Gemoderivat deproteinizat 10-20% soluție de etil perfuzie intravenoasă de 250 ml;
Sulfat de magneziu * 25% 20,2 ml în 200 ml clorură de sodiu izotonică intravenos de 2 ori pe zi;
Metiletilpiridinol * 15 ml dintr-o soluție 1% intravenos;
Cerebrolysin * 10-30 ml intravenos;
* Korteksin 10 mg intramuscular;
* Emoxypine 200-300 mg intravenos;
* Colină alphosceratus 1 g intravenos și colab.

Acid acetilsalicilic * 1 mg / kg greutate corporală;
* Dipiridamol 25 mg de 3 ori pe zi;
* Clopidogrel 75 mg 1 dată pe zi;
* Pentoxifilina 200 mg intravenos și colab.

* Vinpocetine 10-20 mg intravenos;
* Nicergolină 4 mg intramuscular;
Aminofilina * 10 ml intravenos și colab.

Îmbunătățirea perfuziei cerebrale și îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui

Reopoligljukin * 200-400 ml intravenos;
Dextran * 400 ml intravenos.

Anticoagulantele de acțiune directă - conform indicațiilor

* ori Heparina 5000 UI 4-6 pe zi subcutanat;
* Fraxiparine 7500 de unități subcutanat de două ori pe zi.

Anticoagulantele de acțiune indirectă (anticoagulante orale)

* Warfarina este de 2-5 mg pe zi sub controlul INR;
* Fenindiona 100 mg / zi.

3. ambulatoriu etapă policlinica

Optimul este următorul model de reabilitare pus în scenă după accident vascular cerebral:

* Etapa 1 - reabilitare începe în departamentul neurologic al spitalului în cazul în care pacientul este livrat ambulanta;
* Etapa 2 - La sfârșitul perioadei acute cu restaurarea completă a funcțiilor perturbate ale pacientului este evacuată în ambulatoriu follow-up de îngrijire sau transferat într-un sanatoriu, iar pacienții cu deficit motor sever este tradus în departamentul de reabilitare.
* Etapa 3 - reabilitare ambulatorie, reabilitare la domiciliu.