stenoza spinarii

Scăderea dimensiunii antero-posterioară a SMC. În regiunea lombară aceasta se referă, de asemenea, stenoza buzunarul lateral. reducerea dimensiunii canalului poate duce la comprimarea locală a structurilor nervoase și / sau întreruperi a alimentării cu sânge a SM sau cauda equina.

Stenoza spinala poate fi congenitală (ca în ahondroplasticheskoy nanism) achiziționate, dar este cel mai frecvent observate o combinație a acestora.

Stenoza a coloanei vertebrale lombare se observă sindrom clar definit de claudicatie neurogena. Când în stenoza cervicală poate fi mielopatie cervicală și ataxia (datorită compresiei traiectoriilor cerebeloase spinarii). În 5% din cazuri, în timp ce există semne clinice de stenoza cervicală și lombară. Stenoza a coloanei vertebrale în regiunea toracică este rară.

• cauzate de hipertrofia fațetelor și a ligamentului galben; disc bombat sau spondiloză poate spori stenoza; Acesta poate fi combinat cu îngustarea congenitală

• cel mai frecvent observate la nivelul L4-5 și apoi L3-4

• Stenoza simptomatică determină o PB și, treptat, dureri de picior progresează atunci când mersul pe jos și în picioare în sus, care scade sezand sau culcat (claudicație neurogenă)

• Simptomele variaza de la claudicație intermitentă vasculară care vine de relief în timpul vacanței, indiferent de poziția
• de obicei, după o intervenție chirurgicală decompresivă vine îmbunătățire

stenoza lombara Simptomatic (PS), cel mai frecvent observate la nivelul L4-5 și apoi L3-4, L2-3, și cel mai puțin probabil să L5-S1. Foarte rar se întâmplă în nivelul L1-2. De obicei, observate la pacientii cu SMC mici congenital, în care există o combinație cu modificări degenerative dobândite sub forma unei hipertrofie articulară, hipertrofia ligamentului galben, proeminențele (adesea cu calcificarea) ale discului intervertebral și spondylolisthesis. Ca o boală independentă care cauzează simptome caracteristice, mai întâi descrisă în anii '50 și '60.

De multe ori se manifestă ca claudicatie neurogena (din slaudico latină -. Șchiopătat), sau așa-numitul psevdohromoty. Ar trebui să fie diferențiate de claudicație vascular (numite claudicație intermitentă), care este cauzată de mușchi de lucru ischemie (vezi. Tabelul. 11-17). claudicație neurogenă apare ca un disconfort sau o singură dublă în zona feselor. șolduri, coapse și picioare, ceea ce crește în timp ce în picioare sau poziție de mers pe jos.

Relieful caracteristic durerii este observată în tranziția către o poziție șezând sau culcat. Se crede că claudicatia neurogena este cauzată de ischemie a rădăcinilor-lombare sacral, ca urmare a creșterii cererilor metabolice în timpul mișcării simultan cu sursa vasculară insuficientă a rădăcinilor, ca urmare a compresiei structurilor din jur. Prezența claudicatia neurogena este doar moderat sensibil substație simptom (aproximativ 60%), dar este foarte specific pentru el. Durerea nu este neapărat plângere de conducere, din contră, unii pacienți pot fi paresteziile și slăbiciune la nivelul membrelor inferioare în timp ce mersul pe jos.

Pacientii cu claudicatie neurogena poate fi caracteristic „postura antropoide“ (înclinare înainte, ceea ce poate reduce gradul de lordozei lombare, ceea ce reduce proeminențele interne ale ligamentelor galben și divergență a suprafețelor articulare ale articulațiilor fateta). Pacienții pot plânge de crampe musculare, în special în mușchi de vițel.

bursita trohanterică si artrita degenerative ale articulației șoldului sunt incluse în DD SS. Deși bursita trohanterică poate fi o tulburare primară, ea poate fi, de asemenea secundar la o serie de alte condiții, cum PS, artrita degenerativa a coloanei vertebrale lombare sau de înlocuire a genunchiului și lungimea piciorului diferite. bursită trohanterice provoacă dureri pe partea variabilă a coapsei. De obicei, aceasta este o afectiune cronica, dar este posibil ca, uneori cu debut acut sau subacut. În 20-40% din cazuri dă dureri pe suprafața laterală a femurului (așa-numitul „psevdoradikulopatiya“), dar rareori se extinde pe suprafața posterioară a distală femurală sau a genunchiului. În partea superioară a coapsei poate fi parestezie și amorțeli, care de obicei nu au o distribuție dermatomal. Ca și în cazul durerii claudicatia neurogena poate fi cauzată de prezența pe termen lung în poziție în picioare, mersul pe jos, alpinism.

Spre deosebire de claudicatia neurogena durerea persistă, atunci când pacientul este culcat pe partea afectată. Practic, fiecare pacient poate determina durere locală în zona trohanter; ea este cea mai pronunțată la intersecția dintre trohanterului mare la partea superioară a coapsei. Durere crește cu anumite mișcări ale șoldului, în special atunci când rotația externă (mai mult de jumătate din pacienți au un simptom pozitiv Patrick) și mai puțin în flexie / extensie a coapsei. Tratamentul include AINS, injecții locale cu corticosteroizi (de obicei, cu anestezic local), terapie fizică (exerciții pentru întindere și întărirea mușchilor), utilizarea locală a gheții. Nu studii de tratament controlat.

Tabel. 11-17. Diferențele clinice și claudicația intermitentă neurogena

examenul neurologic

La aproximativ 18% dintre pacienții cu examen neurologic normal (inclusiv musculare reflexe și test negativ ridicarea piciorului drept). Există adesea o redusă sau absentă reflexului lui Ahile și a scăzut reflexe genunchi. Durerea poate fi redat în extensie.

1. Insuficiența vasculară

2. bursită trohanterică

3. hernie de disc (lombare sau toracice)

chist 4. okolofasetochnaya

6. tumora intracerebral

7. tulburări funcționale

8. nevrita diabetica: De obicei, în această stare, apăsând examenul pe suprafața plantară a piciorului este foarte dureroasă

A. achondroplasia
B. îngustarea congenitală a SMC

A. spondilolisteza
B. acromegalie
C. posttraumatic
Boala Paget D.
E. spondilitei anchilozante:
F. obyzvestvlenie ligament galben

Ancheta spondylograms lumbosacrale. Acesta poate fi găsit spondilolistezis. Dimensiunea anteropoaterioara redus SMC (stenozele congenitale sau dobândite) (a se vedea. Nivelul normal la nivelul coloanei vertebrale lombosacrala de mai jos), în timp ce distanța dintre rădăcinile tâmple pot fi normale. Pe spondylograms vedere oblică pot fi defecte vizibile în fațetă articulațiilor.

CT (simplu sau după mielografie cu hidrosolubil HF) ia de obicei forma unei ghizdei (frunză de trifoi). CT poate fi definit dimensiunea antero-posterioară, ligamentele hipertrofiate, artropatie fateta, protruzie sau hernie de disc. Prin CT Spondiloza este dificil de stabilit, dar un defect la nivelul articulațiilor fateta poate fi văzut.

Mielografie. pe partea de imagini simptom „washboard“ poate fi văzut (defecte multiple față) în imagini în proiecția antero posterior poate fi un simptom „viespe talie“ (linia îngustarea HF), precum și bloc parțială sau totală (în special în poziția predispuse) . In marcat stenoza holding LP poate fi dificil (CSF rău curent și dificultatea, să nu atingă rădăcinile nervoase).

MR. Acesta arată comprimarea structurilor nervoase și absența unui semnal din LCR în modul T2 în cazul stenozei severe. RMN-ul structurilor osoase slab vizibile, care sunt esențiale în această patologie (care imaginea poate fi în mod substanțial operațiunea de planificare). compresie arată Buna de nervi în spondilolistezis (poate fi chiar mai bine decât CT / mielografie) și chisturi okolofasetochnye. Pacienții în vârstă de 50-70 de ani fără simptome, anomalii asimptomatice detectate până la 33% din cazuri.

Intervalul normal de la nivelul coloanei vertebrale lumbosacral

Intervalul normal la nivelul coloanei vertebrale lombare în prezentarea generală prezentată în Tabelul spondylograms. 11-18, în timp ce CT - Table. 11-19.

Tabel. 11-18. Diametrul antero normal pe partea spondylograms Review (dorsal laminar-line la fața din spate a corpurilor vertebrale)

Tabel. 11-19. Valorile normale pe CT

În general, distanța dintre rădăcinile în arcadelor lombare de pe spondylograms câmpie antero-posterior de proiecție <25 мм является признаком стеноза. Средние величины этого показателя в нижнегрудном и поясничном отделах приведены в табл. 11-20. Примерную его величину для соответствующего уровня можно рассчитать по ур-нию 11-1.

* Limitele de 90% pentru adulți (la distanță de fotografiere = 1m)

Metode de diagnostic auxiliare

„Ciclu de încercare“: un pacient cu claudicatie neurogena poate fi angajată pe o bicicletă este mult mai lungă decât cu intermitentă (vasculare) claudicație, deoarece exercițiul se face cu înclinarea înainte.

Raportul de presiune măsurată pe gamba și pe umăr: OK> 1,0. La pacienții cu claudicație intermitentă rata medie de 0,59 sostalyaet; la pacienții cu durere în repaus - 0,26. atitudine <0,05 указывает на угрозу гангрены.

insuficienta vasculara poate fi confirmată prin ecografie Doppler.

EMG cu determinarea vitezei de conducere nervoasa: este posibil să se identifice mai multe anomalii de conducere bilaterale pe rădăcini nervoase.

Într-un studiu de 27 de pacienți neoperate, 19 modificări au fost observate la 4 a început să se îmbunătățească, și 4 deteriorare (medie de urmărire de 49 de luni, limitele: 10-103 luni). Tratamentul principal conservator sunt AINS și fizioterapie.

acces din spate pentru a elimina mânerele la nivelul leziunii cu ligamentul galben adiacent. Apoi, verificați pentru comprimarea individuală a rădăcinilor în foramenul intervertebral și, acolo unde este necesar, se produce foraminotomie.> Pentru a decomprima coloanei vertebrale în foramenul intervertebral adesea necesare podkusyvanie proces articular superioare. În prezența unei stenoze moderate la niveluri adiacente pentru a elimina pare justificată, deoarece este foarte probabil ca el poate deveni simptomatic în viitor.

În cazul în care diametrul anteroposterior al SMC este normal, dar există o stenoză a porțiunii laterale a canalului, în loc de laminectomie poate fi laminotomy. O altă variantă posibilă este subarticular interferență Fenestrare la mai multe niveluri.

Poziția pacientului (oricare dintre următoarele este acceptabil):

1. pe abdomen la cadru special sau toracice role sau Bozeman pentru decompresiunea abdominala pentru a reduce presiunea venoasă și, astfel, reduce sângerarea

2. partea lui: partea stângă a sus (dacă nu aveți nici un simptom lateralizuyuschih) - chirurgi dreptaci mai convenabil de a lucra cu frezele unghiulare Kerrison radacinilor nervoase paralele

Ea poate avea loc fără decompresie, dar este mai frecvent după o intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, instabilitatea lombar după laminectomy decompresie este rara (subluxație progresiva apare numai la aproximativ 1% din totalul laminectomie, care sunt produse de stenoza). stenoza degenerativă pentru prevenirea progresiei subluxation este rareori necesară punerea în aplicare a fuziunii.

Se crede că o stabilitate suficientă (nu este nevoie de structuri suplimentare) păstrează> 50-66% suprafețele articulare fațetă fără a deteriora spațiul de pe disc (permite integritatea axelor de mijloc ale coloanei vertebrale față și). risc mai mare de subluxație sunt pacienții mai tineri și mai activi.

O abordare este de a produce funktsionalnyhspondilogramm (flexie / extensie) înaintea intervenției chirurgicale, urmată de observarea pacienților după decompresie. Dacă operația în curs de dezvoltare vertebra simptomatică alunecarea produsului de fuziune, opțional în combinație cu constructe.

Utilizarea structurilor și / sau fuziune

Riscul de deces in spital este de 0,32%. Alte riscuri: neintenționată durotomiya - 0,32% - priblizitelno13%; infecție profundă - 5,9%; infectie superficiala - 2,3%; TVP - 2,8%.

Nu există studii clinice randomizate comparat tratamentul chirurgical și conservator. La pacienții cu durere asociată cu postura, rezultatul este mult mai bine (rezultate bune în 96% din cazuri) decât la cei care nu-l au (rezultate bune în 50% din cazuri). Alinarea dureri la nivelul picioarelor a fost mult mai bine decât PB. Este cel mai probabil că operațiunea va reduce durerea în picioare și de a îmbunătăți tolerabilitatea de mers pe jos.

eșecuri chirurgicale pot fi împărțite în două grupe:

1. pacienți cu ameliorare inițială, care este apoi din nou, există probleme. Deși îmbunătățirea la scurt timp dupa o interventie chirurgicala este adesea observat, în multe cazuri, în timp, atunci există o deteriorare progresivă. În perioada de observație de la 5 ani, frecvența simptomelor recăderi au fost de 27% (30% din cazuri au ca rezultat restenosis la nivelul operat de 30%, ca rezultat al stenozei la un alt nivel, la 75% dintre acești pacienți prezintă îmbunătățiri după operație repetată). Alte etiologii: apariția AAP, dezvoltarea de instabilitate târziu, afecțiuni medicale concomitente

2. Pacienții care nu au avut nici o ameliorare a durerii după intervenția chirurgicală (eșecuri timpurii). Lucrarea a fost 454 dintre acești pacienți:

3. Cel mai frecvent a fost lipsa de suficiente dovezi clinice și radiografice la pasul (de ex. Neradikulyarnaya BOP, în combinație cu o stenoză moderată)

4. Caracteristicile tehnice ale operațiunilor de mai puțin afectează rezultatele; printre ele observate cel mai frecvent decompresie inadecvată a lateral
buzunar (care necesită un facetectomy medial sau proces articular superioare podkusyvanie)

5. alte diagnostice (de ex. Arahnoiditei) sau patologie nediagnosticată (ex. AVMS spinale, etc.)

Rezultatele pe termen lung. într-o trecere în revistă a literaturii de observare pe termen lung de chirurgie bun si rezultate excelente dupa ce au fost observate, în medie, de 64% (interval: 26-100%). Rezultatele sondajului de satisfacție a pacientului de operații a arătat că o îmbunătățire semnificativă a fost de 37%, și chiar unele îmbunătățiri în 29% (total 66%). Intr-un studiu prospectiv frecvența operațiunilor de succes a fost de 78-88% la 6 săptămâni și 6 luni, care este apoi redus la aproximativ 70% în evaluarea la 1 an și 5 ani. Atunci când sunt combinate cu sindromul buzunarelor laterale de activitate de succes a fost ușor mai mică