șold luxatiei congenitale - Chirurgie Pediatrică
Pagina 98 din 103
Fig. 207. linia de identificare pentru a determina poziția capului femural pe radiografie.
1- linie orizontală trece în mod normal prin depresiunea cartilagiu în formă de Y (linia Keller); 2 - verticală - prin verhnebokovoy protruzie acetabul (linia Ombredana); 3 - linie arcuită formată prin gâtul femurului și ramura orizontală a osului pubian (linia Shenton).
Fig. 208. bilaterală coxa vara.
Nou-născuții observată specific doar vârstă timpurie sau de reducere simptom si alunecarea capului dislocare în timpul răpirii de șold și de reducere așa cum este descris în detaliu și Podologi sovietice Marx Frumina. Acest simptom apare numai în timpul primelor patru până la cinci luni de viață.
Fig. 205. Simptom Trendelenburg.
Recunoașterea luxație congenitală de șold la copii încep să mersul pe jos, de obicei, nu prezintă dificultăți din cauza tablou clinic caracteristic. Diagnosticul corect la copii sub un an este mult mai dificil. Între timp, diagnosticarea precoce este de o importanță practică deosebită, deoarece succesul tratamentului depinde de vârsta la care începe. Prin urmare, în toate cazurile, dacă cel puțin o ușoară scurtare un picior, și șold restricții de răpiri ar trebui să fie examineze cu atenție copilului și, în caz de dubiu, pentru a produce raze X. Acestea din urmă ar trebui să fie întotdeauna făcută în situația copilului pe spate, cu o instalare simetrică a bazinului, care este verificată de nivelul de picioare ambele spinele iliace anterioare superioare (Fig. 206).
Pe radiografiile cu luxație congenitală a soldurilor sunt următoarele trăsături caracteristice:
- și hipoplazia apariția ulterioară a nucleului de osificare a capului femural;
- hipoplazie (conica) depresie arc;
- sideshift coapselor relative la pelvis în stadiile inițiale și trecerea-l în sus, în mai târziu;
- la copii mai mari, spune deformarea capului, fenomenul de subdezvoltare a oaselor pelvine, formarea de depresiuni secundare de pe suprafața laterală a osul iliac. Diagnosticul de luxație congenitală de șold la copii în primele luni de viață este uneori destul de dificil, chiar cu raze X, în calitate de cap femural cartilaginoasă nu creează umbre pe radiografie. Poziția capului femural față pelvisul este determinat pe radiografiei prin intermediul a două linii (Fig. 207).
Diagnosticul diferential trebuie făcută mai întâi între luxație congenitală de șold și rahitism, în care a marcat și începutul distanței de întârziere, mai multe mers clătina, a crescut lordoza si abdomen pendulare mare. Împotriva dislocare evidențiată de capul lipsă atunci când coapsa de tracțiune fie deplasate; cap cercetat la locul obișnuit la artera femurala, care este confirmată prin difracție cu raze X. Trebuie remarcat faptul că cele mai multe cereri restante se datorează faptului că, în caz de luxatie congenitala de sold diagnosticat incorect rahitism.
Când arthrosteitis șolduri, în curs de dezvoltare la copii la o vârstă fragedă, datorită prăbușirii epifiza capului, există o dislocare patologică a șoldului și deplasarea acesteia în sus. În aceste cazuri, istoria, cicatrici de la fosta fistulei in circumferinta de sold si radiografie toracica, care arată în mod clar distrugerea capului, ajuta la rezolvarea problemei.
Atunci când dislocarea patologică paralitică care rezultă din paralizia mușchilor pelvieni (gluteus si grupul interior l), cea mai mare parte pe baza poliomielită, există atrofie musculară evidentă și laxitate articulara, care să permită copiilor chiar mai mari pentru a intra ușor capul în cavitatea și aduceți-l înapoi.
Este mai greu să se facă distincția luxație congenitală a soldurilor de la sfârșitul deformare proximală a femurului, numit VARA plug, care se caracterizează printr-o scădere a unghiului dintre diafiza femurală și un gât. În locul valorii normale a unghiului la 125-126 ° marcat readucerea acestuia la 115 °, dar în cazuri rare, este chiar mai mic de 90 °. Sunt similare cu simptomele de luxație congenitală de șold - limitarea răpire de șold, mers anormal și un semn Trendelenburg pozitiv. permise de radiografice îndoim (Fig. 208).
E pentru tratamentul luxatiei congenitale de sold este conceput pentru a restabili relatiile anatomice normale si functia normala de sold. Pentru a face acest lucru, îndreptați-o dislocat, pentru a menține capul în cavitatea și pentru a consolida sistemul muscular.
Experiența arată că succesul tratamentului depinde în întregime de vârsta la care produce reducerea: reducerea timpurie ofera cel mai bun rezultat, și, prin urmare, ar trebui să se facă cât mai repede diagnosticat. Aproape congenitala luxatie de sold este diagnosticata cel mai frecvent la copii în vârstă de 1,5-2 ani, atunci când încep să meargă, și părinții lui, observând claudicație sau de mers pe jos de rață, du-te la doctor.
Metoda de alegere este reducerea fara varsare de sange, propus pentru prima dată de Lorenzo, care a efectuat sub anestezie generală în decubit dorsal copilului. picior Bad ușor pe marginea mesei. Chirurgul este de dislocare, doi asistenți sunt pe partea opusă, una dintre ele fixează pelvisului, apăsarea superioară a coloanei vertebrale față la masa, cealaltă produce îndoit de tracțiune la șold și genunchi articulațiilor dureri de picioare în sus, de cotitură călcâiul piciorului la chirurg. Chirurgul înfășoară un sold dislocat cu ambele mâini, astfel încât degetele mari erau în nivelul marelui trohanter. Atunci când sub influența capului de tracțiune până la nivelul vale, chirurg, nalavlivaya degete pe trohanter, care încearcă să intre capul în cavitatea în timp ce asistentul răpire de șold, a face tracțiune. Când udavshemsya repoziționa, de obicei, făcând clic sonor de sunet caracteristic, iar chirurgul se simte degetele ca sărite capul de marginea posterioară a cavității. Dacă reducerea nu este posibil, al doilea asistent pentru a trage capul, produce o coapsă de tracțiune longitudinală, și apoi o transformă într-o poziție de flexie și reducerea se repetă. Semnele de repoziționare de succes sunt: 1) contractura springy în extensia articulației genunchiului, datorită flexie mare tensiune tibiei, 2) palpare cu capul la artera femurală în skarpovskom Triangle și 3) capacitatea de a face o retragere completă a coapsei, în plan frontal.
O astfel de reducere la copii 1.5-2.5 ani, de regulă, este posibil cu ușurință. Mai în vârstă copilul, cu atât mai dificil are loc reducerea. Acest lucru se datorează o deplasare mare a capului în sus, crescând adductori contractura nu poate lua complet coapsa, iar modificările capsulei articulare, care se condensează și se micșorează. În astfel de cazuri, se repoziționează fără vărsare de sânge ar trebui să prefața lipkoplastyrnoe sau de tracțiune scheletică orizontală timp de 10-15 zile, obținându-se astfel aducerea în jos a capului și se întinde mușchii și pungi articulațiilor.
Trebuie să ținem cont de faptul că în mod ferm reducerea nesângeroasă in varsta mai inaintata (dupa 4-5 ani), nu este întotdeauna posibil și este însoțită de o rezultate semnificativ mai sarace functionale.
După reducerea de a păstra capul în cavitatea de pe pelvis si pacientul gips este aplicat la nivelul membrelor, interesant articulația genunchiului și coboară la piciorul inferior la tuberculul tibial. Bandajul se aplică în poziția în care piciorul la momentul respectiv pentru setare, adică. E. flexie și răpirea a coapsei îndoit din față, la un unghi drept cot. În bandaj tăiat cavitatea poplitee, care permite copilului sa produca flexie a genunchiului și previne periculos să dețină extensia capului.
În leziunile bilaterale, precum și prezența sagging sistem ligament muscular si anatomie nefavorabil al depresiei cu dislocare unilaterală a bandajului este aplicat pelvis și ambele membre (Fig. 209).
Repoziționați rezultatul ar trebui să fie verificate prin raze X, direct pe masa de operație, sau în câteva zile.
Fixation în ghips durează 6-8 luni; 2-3 luni de schimbare bandaj la controlul radiologic obligatoriu. Un nou bandaj este aplicat în aceeași poziție, chiar și după reducerea. La copiii mai mari, care au conservarea pe termen lung a aceeași poziție poate duce la dezvoltarea contracturilor persistente, un al doilea bandaj se aplică cu mai puțină răpire și flexie la nivelul șoldului și genunchiului (35-45 °).
După îndepărtarea exprimate după 6-8 luni copilului, pus în pat, fixați sutien sau o curea, și el se poate mișca în mod activ picioarele, indreptare treptat și aducându-le mai aproape. De obicei 2-4 săptămâni, când copilul va fi capabil sa se intinda picioarele, el este lăsat să stea, urmată de o perioadă de încărcare treptată la nivelul membrelor afectate. La început, copilul permite doar să stea și apoi mers pe jos, cu sprijinul de 2-3 minute pe zi. În medie, cu un curs favorabil al tratamentului de recuperare completă a funcției are loc în termen de 3-4 luni după îndepărtarea pansamentului.
In cazurile de diagnostic precoce a luxatiei congenitale de tratament neonatale se realizează pe special Redirecționarea anvelopelor metalice (Sitenko, Frumin) la care copiii sunt fixate la flexiunea față în abducție șold la 90 ° în articulația șoldului. Convenabil și simplu autobuz sutien propus YV Stovbunenko-Zaichenko (Fig. 210). Apoi repoziționați nu este necesar să se facă în așa fel încât capul în cele mai multe cazuri, sa mutat departe de cavitatea și nu sa mutat în sus. Fixarea continuă 40-60 de zile, după care este necesară nicio altă manipulare. Formarea cariilor la nou-nascuti are loc în special în vigoare în primele luni de viață, și de ce este important ca în acest moment cap a fost vpravlena. Tratamentul a început la copil de până la 2,5 ani, nu numai ca da rezultate functionale bune, dar promovează, de asemenea, cea mai bună restaurare comună anatomice. Când repoziționați vârsta de 3-5 ani, rezultatele favorabile inițiale pot fi instabile datorită modificărilor degenerative la nivelul capului și gâtului de reducere a femurului.
Fig. 210. anvelope-sutien-Stovbunenko Zaichenko:
Acestea conduc la o deformare secundară a capului, degenerarea cartilajului articular și încălcarea creșterea și dezvoltarea corespunzătoare a suprafețelor articulare. Cu acetabul de dezvoltare insuficientă, uneori, din nou capul începe să se miște într-o direcție ascendentă (relyuksatsiya). În acest caz, toate tratamentul trebuie repetat.
luxație congenitală de șold, a nevpravlennymi rămase după 5-6 ani, datorită modificărilor semnificative atât de minge și soclu, și prin sistemul muscular-ligamentar necesită reducerea deschisă sângeroase.
În ultimii ani, reducerea deschisă este efectuată la o dată anterioară la pacienții care nu au dat un succes de reducere fără vărsare de sânge și de dislocare a recidivat. Mai multe tratament ortopedic sovietic cu această metodă a obținut rezultate anatomice și funcționale bune (Bogdanov, Goncharov, Nikiforov și colab).
Aceste operațiuni sunt mult mai dificilă decât reducerea fără vărsare de sânge, și niciodată nu dau rezultatele care sunt obținute cu reducere fără vărsare de sânge mai devreme. Astfel, reducerea deschisă ar trebui să fie recomandată după o încercare nereușită de reducere închisă, precum și la copiii mai mari de 5 ani, care nu au fost supuse nici un tratament în timp util.
Pentru grupul luxație congenitală cea mai severă (așa-numitele nevpravimyh și cronice) a propus un număr de intervenții chirurgicale paliative, scopul care - pentru a reduce reducerea excesivă a șoldului și coloanei vertebrale lombare lordoza. Astfel de operațiuni includ femurul osteotomie fabricate la diferite niveluri de depresie și să ia otlomok permițând coapsei inferioare. Unele dintre ele urmăresc chiar și un alt scop - pentru a înlocui lipsa de cap accent dislocat pe aripa osul iliac, mai durabil femurului se concentreze diafizare în acetabul sau ischiomului. Ultima operațiune reduce balansarea pelvisului și hiperextensia aparatului musculo-ligamentare a articulației șoldului. Expresia clinică a acestui tip de succes funcționare este de a îmbunătăți postura, elimina durerea, simptomele dispar Trendelenburg, reducând șchiopături. De obicei, aceste operațiuni sunt efectuate pentru copii de peste 13 ani.
În ultimii ani, aceste operațiuni sunt efectuate foarte rar, deoarece au înlocuit reducerea deschisa a luxatiei de sold.