Regulile de documentare medicală, un comentariu, o explicație, un articol din 1 aprilie 2018

Centrul pentru Studiul de probleme de sănătate și educație

Nu este nici un secret faptul că orice examinare a calității asistenței medicale începe cu verificarea evidențelor medicale. În prezentat atenția articol descrie modul în care să execute corect dosarele medicale.

Fișele medicale sunt o componentă esențială a procesului de diagnostic si tratament, oferind o colaborare a profesioniștilor din domeniul sănătății. Creșterea numărului de proceduri preliminare și instanță, dezvoltarea volumului non si departamental de control și calitatea îngrijirii medicale a crescut in mod semnificativ cererile cu privire la dosarele medicale.

înregistrări medicale trebuie:

1) completat în timp util și pentru a reflecta informațiile despre starea pacientului și rezultatele tratamentului primit;

2) pentru a identifica factorii care au condus la o încălcare a standardelor acceptate sau apariția unui risc pentru pacient;

3) cuprind o terminologie ușor de înțeles pentru pacient, atunci când este posibil;

4) pentru a asigura „protecție“ a personalului medical din plângeri nefondate sau procese;

5) să se asigure că data și semnătura pentru note făcute separat;

6) Asigurați-vă că datarea tuturor modificărilor, corecturi și eliminări;

7) Evitați abrevieri;

8) să acorde o atenție deosebită înregistrărilor pacienților de urgență și pacienți cu diagnostic de cazuri complexe.

1. carte medicală a stationar

1.1. Cardul medical este stationar spital instrumente medicale majore, care se face pe fiecare pacient care intră într-un spital.

Harta conține toate informațiile necesare care caracterizează starea pacientului pe tot parcursul sederii spital, organizarea tratamentului său, datele de cercetare și aplicații obiective.

1.2. La internare pacientul personalul de recepție de pe partea din față a datelor de înregistrare pașaport înregistrare medicală. Informații despre tipul de sange, factorul Rh, intoleranta la medicamente tratând fixe (primirea) un medic la examinarea inițială a pacientului, cu excepția cazurilor în care nu pot fi obținute datele. Faptul de incapacitatea de a obține informațiile necesare se face printr-o intrare.

1.3. Diagnosticul clinic este înregistrat pe fața cardului medical-pacient în termen de trei zile lucrătoare de la data admiterii la spital.

1.4. Diagnosticul final al pacientului se înregistrează atunci când extractul, în formă extinsă, în conformitate cu ICD-10 (varianta clinică). Diagnosticul trebuie să fie rezonabil, adică, corespund hărții de date medicale disponibile. Diagnosticul ar trebui să includă toate complicațiile, gradul de tulburări funcționale și a bolilor înrudite având o semnificație clinică.

1.5. În cazul în care pacientul este în curs de o intervenție chirurgicală, atunci este indicat numele tranzacției, data (luna, ziua, ora), metoda de anestezie.

1.6. Record pentru a elibera un document care să ateste faptul de incapacitate temporară, medicul curant efectuează în conformitate cu normele stabilite cu numărul și o serie de concediu medical sau a unui număr de certificat, data de reînnoire.

1.7. Primirea de stare. Un pacient care intră un departament de spital într-un mod planificat, vizitând-o cameră de medic primit (medic însoțitor) timp de 2 ore de la primire.

card medical de la biroul de admitere medic în regim de internare (medic de gardă) este umplut imediat după examinarea pacientului. Primirea medic camera (medic de gardă) este umplut cu o foaie dedicată, care conține:

1) Acuzele pacientului în ordinea importanței la detaliu;

2) rezumă datele cu informații de reflecție antecedente medicale legate de fluxul bolii, sau afecta tactica de gestionare a pacientului;

3) un istoric al datelor în general obligatorii înregistrate pe disponibilitatea reacțiilor alergice epidemiologice anamneză precedente transfuzie transferat tuberculoza, boli, boli cu transmitere sexuală, hepatita virală, infecția cu HIV;

4) specifică „expert“ date istoricul medical (informații cu privire la incapacitate temporară de muncă în ultimele 12 luni și numărul de zile de handicap pentru acest din urmă caz, prezența de handicap);

6) trebuie să formuleze un diagnostic clinic, care este un design studiu preliminar și tratamentul este prescris la finalul stării de primire;

7) inspecția pacientului receptioner medic (taxe medic), specificate în obligatorie.

1.9. Înregistrare medic fișa medicală se efectuează în deplină conformitate cu cerințele existente pentru ziua de afaceri curente.

1.10. Un pacient care intră în caz de urgență, inspectat primesc medicul cameră (medic de gardă), imediat după un apel la departamentul de urgenta. Intrările sunt făcute în mod direct în timpul inspecției.

1.12. Consimțământul informat la intervenție medicală sau de a refuza intervenția medicală trebuie să fie în scris, semnată de un cetățean al unuia dintre părinți sau alt reprezentant legal, un profesionist medical și este conținută în dosarul medical al pacientului.