Obezitatea - chirurgie Obezitatea

Diagnosticul, prevenirea și tratamentul obezității morbide

Evdoshenko VV (Review)

Conform datelor obținute prin utilizarea EBM metode, utilizează tratamente exclusiv terapeutice: dieta, terapia medicamentoasă, modificarea comportamentului, exercitarea nu poate oferi reducere stabilă pe termen lung in greutate la persoanele cu un IMC ≥ 35 kg / m2 (și mai ales cu un IMC ≥ 40) . In prezent documentat faptul că doar chirurgia bariatrica poate permite acestor pacienți să primească o pierdere în greutate substanțială și susținută, și comorbiditățile de curgere îmbunătățite. Cele mai bune rezultate pot fi atinse prin minimizarea indicatorilor asociați cu funcționarea de morbiditate și mortalitate complicațiilor și pe termen lung.

Evoluția metodelor de tratament chirurgical al obezității morbide

Dupa ani de cercetare clinica la începutul anilor 50, a devenit clar că reducerea lungimii intestinului duce la o pierdere semnificativă în greutate. Apoi a apărut întrebarea: „sindromul de intestin scurt“ poate fi utilizat pentru tratamentul obezității morbide? Chirurgie, provocând malabsorbție controlată, în mod ideal, ar fi de a contribui la o pierdere în greutate semnificativă, durabilă, însoțită de un minim de efecte secundare, inclusiv de la distanță, și să fie reversibilă. Complicațiile acestui tip de operațiune ar fi determinată de raportul dintre raportul preț / beneficiu al procedurii. Reversibilitatea a fost necesară pentru a permite ajustarea în condiții de siguranță în caz de complicații iatrogene. Startul chirurgia bariatrica a fost inițiat în 1950, când sa efectuat primul by-pass altoire slab-iliace (TPSH). Această operațiune a servit ca prototip pentru toate operațiile ulterioare care cauzează malabsorbție, și constituind o ramură separată pe arborele genealogic al tratamentului chirurgical al obezității

Operațiuni care cauzează malabsorbție, în plus, contribuie la indigestiei. Acestea conduc la o scădere a lungimii și aria suprafeței intestinului subțire, care provoacă deteriorarea digestia alimentelor și absorbția nutrienților. Astfel, operațiile care cauzează malabsorbția, contribuie la scăderea greutății corporale (în principal din cauza țesutului adipos). Procesul de reducere a greutății se oprește atunci când echilibrul este atins între aportul și cheltuielile de calorii, care este funcția de adaptare a sistemului digestiv, reducând nevoia organismului pentru energie.

In anii 1970 1980, cu apariția unei operațiuni pur restrictive (gastroplasty, împărțirea stomacului, inelele gastroplasty sau gastroplasty banded verticale suprapuse, precum banding gastric) tehnica chirurgia bariatrica a devenit mai puțin dificil. Aceste operațiuni au fost asociate cu mai putine complicatii pe termen lung, care au provocat îngrijorare medici majore. Se poate îndoi cu privire la eficacitatea acestor Peratim împotriva conservarea pe termen lung a greutății stabile, dar unele studii sugereaza ca rezultatele lor au fost comparate cu eficiența de bypass gastric.

Tabelul 4 Date de apariție proceduri chirurgicale majore pentru tratamentul obezității morbide.

De-a lungul anilor, cu ajutorul chirurgiei bariatrice majore nu a îndeplinit obiectivele de conservare de durată de greutate stabilă după pierderea lui, dar a existat o mulțime de idei pentru noile evoluții. Unele tehnici și sunt acum utilizate pe scară largă în clinici, în timp ce altele pot face o revoluție în domeniul chirurgiei bariatrice, formând o ramură radicală pe arborele genealogic al dezvoltării sale. De exemplu, apariția tehnicilor laparoscopice a extins foarte mult oportunitati de chirurgie bariatrica.

Tabelul 4 prezintă, în ordine cronologică, data apariției procedurilor chirurgicale majore pentru tratamentul obezității morbide.

Operațiuni care cauzează malabsorbție

Realizarea lui prefațată Victor Henriksson de la Gothenberg, Suedia, care a produs o rezecție intestinului pentru tratamentul obezității.

Deși TPSH clasic Payne și DeVaynda a fost destul de răspândită, aproape 10% dintre pacienții cu această operațiune nu a reușit să realizeze o reducere semnificativă a greutății, care se poate datora refluxul alimentelor în porțiunea triate din ileon. În acest sens, Scott et al. Salmon și Bachvold și Varco revenit independent la tehnica originala „end-to-end“ Varco și creme pentru anastomoza pentru a preveni turnarea produselor alimentare în partea finală a ileonului. Echipament de toate anastomoza operațiuni „end-to-end“, este de așteptat să mențină valva ileocecală pentru a reduce dezvoltarea de diaree și pierderea de electroliți, după o intervenție chirurgicală; apendicele a fost îndepărtată, iar buturuga jejun a fost atașat la mezenterul colonului transversal la cecum sau evita invaginație. In 1971, Scott și colab. a descris 12 pacienți cu obezitate morbidă, care a fost realizată de anastomoza operație între bucla de jejun, 30 cm lungime, și o buclă de ileon, aproximativ 30 cm lungime, porțiunea șuntat a intestinului a fost deversată în colon sau sigmoid colon transversal. În același 1971 Salmon a propus o variantă a operațiilor anastomozei „end-to-end“ între jejun și ileon: o buclă de jejun 25 cm anastomoze cu bucla ileonului 50 cm scurge intestin oricăror manevre în colonul transversal. In 1971 Bachvold Varco și a efectuat o serie de operații anastomoze între bucla de buclă de 40 cm lungime și 4 cm jejunal ileum lung, colon triate drenată în cecum lângă valva ileocecală. Pe lângă faptul că această operațiune a dus la o reducere semnificativă a greutății, a beneficiat, de asemenea, pacienții cu hiperlipidemie. Trei luni dupa o interventie chirurgicala, au observat o scădere a colesterolului cu o medie de 90% și o reducere a nivelurilor medii de trigliceride cu 96% în sânge. Versiunile ulterioare ale acestui tip de operațiune este, de asemenea, realizată, și alți specialiști. Deci, Forestiere și colab. Starkloff și colab. și Palmer și Marlies au dezvoltat o serie de modificări TPSH de a preveni o aruncare în măruntaiele persoanelor cu handicap, fără a fi nevoie de separare și drenaj separat în afara bucle intestinale. Kleator și Gurley tehnica overlay descrisă anastomoze între stomac și ileonul să se scurgă buclele intestinului subțire, și Dorton și Kral, operații de suprapunere descrise forme de realizare a anastomoza între duoden și ileon cu colon scurtarea porțiunii proximale în spatele ligamentul Treitz.

De atunci, mii de operațiuni au fost efectuate BPD, în principal, în Italia, în principal, de Scopinaro, din 1979, când cazurile acestor operațiuni, 18 pacienți au fost descrise. tehnici de operare BPD constă în gastrectomie parțială orizontală (din stânga porțiunea proximală a volumului stomacului 200-500 ml) cu un duoden anastomoza ciot sutură între stomac și buzunarul jejun pentru a forma bucla E. Roux la o lungime de 250 cm, iar anastomoze între cea mai lungă cale și biliopancreatică Roux bucla de 50 cm proximal de valva ileocecală pentru a forma o buclă scurtă totală.

Operațiunile sunt simultan restrictive și provoca sindrom de malabsorbție

Operațiunile de acest tip combină o metodă restrictivă care constă în formarea unui mic buzunar gastric cu o priză mică, provocând o senzație de plenitudine, datorită stretching alimente sale și suprapuse anastomoza gastro-intestinale pentru a dezvolta sindrom de malabsorbție. Lungimea părții off a intestinului determină gradul de malabsorbție. Dimensiunea minimă partea decuplată a tractului gastrointestinal în astfel de operațiuni constă din partea distală a stomacului, duoden și toată porțiunea inițială a jejunul proximal. Peste o porțiune extinsă este formată într-o buclă de bypass intestinal gastric lung de Roux.

Mai întâi de bypass gastric chirurgie (ZHSH) îndeplinite Mason și Ito în 1966, inaugureaza o noua directie in dezvoltarea de metode de pierdere în greutate. Primul ZHSH echipament de Mason și Ito a fost disecția orizontală și anastomoze gastric între stomac și partea proximală a jejunului pentru a forma bucle (la Billroth II)

Inițial, volumul buzunarului superior de pe gastric Mason a fost de 100-150 ml și diametrul anastomoza - 12 mm. Mai târziu, Mason și imprimă redus buzunar volum gastric de 50 ml sau mai mic, cu scopul de a reduce și mai mult în greutate. Deoarece porțiunea de mucoasă responsabile pentru producerea de acid a rămas în partea distală a stomacului, scăderea incidenței la formarea ulcerului peptic dupa o interventie chirurgicala.

O altă opțiune a oferit Vassallo și colab. Biliopancreatică grefarea cu bypass distal (BPD) fără gastrectomie și vertical banded gastroplastia temporal tubaj superpoziție polidioxanonă care este resorbit în termen de 6 luni.

Operațiuni care reduc volumul cavității gastrice (operații restrictive)

În 1971, Mason, împreună cu Printenom restrictiv efectuat prima intervenție chirurgicală la stomac, care începe epoca de proceduri chirurgicale restrictive. Purely funcționare restrictivă poate fi realizată într-un timp mai scurt și este mai mult decât fiziologică ZHSH ca parte a tractului gastro-intestinal nu sunt dezactivate și nu sunt mutate. Tipărituri și Mason efectuat gastroplasty împărțind orizontal stomacul de curbură mici spre mari, lăsând canalul într-o curbură mare a stomacului.

Această operațiune sa dovedit ineficientă în realizarea de pierdere în greutate durabile. In 1979, Gomez a sugerat orizontală coasere stomac skrepochnym cusătură, opțional separarea gastroplasty, și, în plus, consolidarea canalului la o mai mare curbura a cordonului rotund Twining stomac. Cu toate acestea, această intervenție sa dovedit, de asemenea, fără succes. De asemenea, Pace operație și colab. a propus în 1979 ca o variantă a diviziunii funcționare a stomacului, acesta nu a reușit. Esența operațiunii a fost cusut stomac, în timp ce mijlocul capsatorului a fost eliminat câteva capse, astfel încât a fost prelungit gastro-gastric fistula anastomoza. Pentru a rezolva această problemă Lafayette și Alden în 1979 a oferit un cross-coaserea stomacului cu impunerea unor anastomoza gastro-gastric din față, cu toate acestea, această operațiune nu oferă pe termen lung de pierdere în greutate durabilă solidă.

banding gastric (RC) - cea mai puțin restrictivă intervenția invazivă în stomac. buzunar mic și gaura mici formate la aplicarea benzii în jurul unei porțiuni superioare a stomacului. Stomacul nu este disecat și cusute cusătură skrepochnym nu impune nici o anastomozele. Precursori au fost Tretbara operație RC et al. (1976) - fundoplicatură și înfășurați întregul material cu ochiuri de stomac (Wilkinson, 1980). Independent Wilkinson și colab. (1978), Call (1982), precum Molina și Oria (1983), N.M.Kuzin și colab. Ei au început să efectueze real RC. Banda de lucru de acoperire au efectuat accesul public bandaj montat nu a fost reglabil, precum și „clip gastric“ Bashoro și Hill (1985). In 1986 godu Kuzmak a sugerat utilizarea bandaj cu silicon se umflă o manșetă conectat la portul subcutanat, prin care a fost posibilă introducerea sau evacuarea lichidului să schimbe tubaj calibru.

Încercările de a dezvolta o varietate de tehnici care nu pot fi atribuite restrictiv, nici provocând malabsorbție, au fost în trecut, și care urmează să fie făcut astăzi în continuare. In 1974 Kuaad et al. Vom descrie stimularea electrocoagulare stereotactica si puncte specifice in hipotalamus laterale. Trei dintre cei cinci pacienți după eluktrokoagulyatsii focare unilaterale, prin care acestea au scăzut în mod semnificativ, dar temporar aportul de calorii și pentru o perioadă scurtă de timp, a existat o scădere a greutății corporale.

Tsigaina și colab. nouă tehnică propusă (testate pe animale) datorită stimulării electrice a antral are loc reducerea gastropareza și greutății. În prezent, tehnica in studiile clinice pe oameni. funcționării echipamentului este după cum urmează: un electrod plasat în peretele stomacului între crestătura și locul de tranziție în stomac și esofag se extinde de-a lungul curburii mici, este conectat cu un fir care duce la o sursă de impulsuri electrice în buzunar subcutanat, care trimite impulsuri bipolare la stomac. O alternativă la această procedură, cauzând pierderea în greutate ca urmare a gastropareza datorită stimulării sale electrice, este ipoteza că dezvoltarea de saturație eferent datorită influenței lui n. Vagus. In prezent, aceste noi metode de a fi testate, efectuat studii randomizate.

Până în prezent nu există nici o procedură simplă pentru tratamentul obezității morbide nu sunt dezvoltate tehnici eficiente, care nu ar provoca aceste sau alte obstacole. operații standard existente - Roux-en-Y ZHSH cu formarea de bucle intestinale lungi sau scurte banding gastroplasty sau gastroplasty folosind inel BPD, inclusiv off duoden, care rulează prin abordarea deschisă sau laparoscopică poate deschide calea spre dezvoltarea viitoare tehnologia RC, utilizarea de stimulare electrica a stomacului sau tehnici neurologice, și nu a fost încă testat înainte de încheierea procedurilor. În acest sens, evoluția chirurgia bariatrica si dezvoltarea de metode de tratare a obezității în general, reflectă evoluția progresului medical: inovare, cercetare și diferite moduri de a vindeca oameni apar atât în domeniul tratamentelor non-invazive și intervenții chirurgicale.

Fără îndoială, în viitor, vor exista medicamente sau alte metode pentru a promova în condiții de siguranță și în mod eficient dezvoltarea de satietate. Aceste modificări vor fi acceptate de către chirurgi. Între timp, în cazul în care oamenii vor suferi mai puțin de obezitate severă, în cazul în care sunt îndeplinite așteptările lor, precum și sănătatea și calitatea vieții îmbunătățite, specialiștii non-chirurgicale ale profilului vor trebui să recunoască metodele de chirurgie bariatrica cele mai de succes a disponibile astăzi.

Apariția Internetului a pus la dispoziție pe scară largă pacienților noștri informații tutorial precum și informații cu privire la posibilitățile de tratare a obezității. Pacienții care vin la recepție sunt bine informați, astfel încât practicantul trebuie să fie suficient de cunoștințe în aceste chestiuni, pentru a discuta cu pacientul posibilitatea de dezinfectare și dirijeze de-a lungul drum a lua decizia corectă.

inventivitate bogată, reflectată în imaginea de evoluția chirurgiei bariatrice oferă o multitudine de informații pentru realizarea tot mai mare nevoie pentru un tratament eficient al obezității.

Chirurgia bariatrica oferă oportunități fără precedent pentru evaluarea clinică a anumitor situații, precum și pentru cercetarea de bază. Există o oportunitate unică de a studia boli majore, cum ar fi diabetul zaharat de tip 2, pacientii cu obezitate morbida care au urmat un tratament chirurgical. De exemplu, existența faptului că în termen de 3 luni de la o pierdere semnificativă în greutate din cauza chirurgia bariatrica la pacientii care au avut inainte de diabet zaharat de tip interventie chirurgicala 2, aproape dispărând semne ale bolii, oferă o șansă minunată de a învăța într-o perioadă relativ scurtă de timp, mecanismele fiziopatologice ale diabetului zaharat la om. Exemple similare se poate face mecanisme ușor de înțeles de acest tip și ar trebui să fie studiate în populație.

Contururile copacului evoluției de chirurgie bariatrica sunt enumerate in revizuire Buchwald si colegii sunt încurajatoare în ceea ce privește creșterea în continuare a acesteia. În viitor, unele dintre ramurile copacului pot deveni depășite și se ofilesc. Alții sunt sigur că pentru a da noi ramuri.