Managementul clinic al sarcinii la pacienții cu insuficientă renală cronică, complicații și rezultatele umedp

Rezultatele studiului de complicatii si rezultatele sarcinii femeilor cu boala renala cronica (IRC) stadiul III de insuficiență renală cronică (IRC). Modificările ale creatininei serice, proteinurie de zi cu zi, valorile hemoglobinei și tensiunii arteriale în diferite stadii de gestație și după naștere. Sa stabilit că cele mai frecvente complicatii obstetrice la femeile gravide cu preeclampsie CRF se alatura (preeclampsie) si dezvoltarea insuficienta placentara, naștere prematură care necesită acești pacienți. La femeile cu stadiul CKD III cu functie renala stabila, in absenta hipertensiunii severe si boala renala acuta la momentul sarcinii, probabilitatea unui rezultat favorabil al sarcinii este crescut viguros pacientii de control comun obstetrician-ginecolog si un nefrolog la etapa de planificare și pe parcursul sarcinii și cu condiția prevenirea în continuare a pre-eclampsie încă din primele etape ale sarcinii.

CUVINTE CHEIE: sarcină, boală renală cronică, insuficiență renală cronică, prevenirea precoce a complicațiilor obstetricale, si a rezultatelor, sarcina, boala renala cronica, insuficienta renala cronica, prevenirea precoce a complicațiilor obstetricale, rezultatele

Fig. 1. Dinamica nivelurilor creatininei serice în timpul sarcinii și după naștere la pacienții cu insuficiență renală cronică

Fig. 2. Dinamica proteinurie de zi cu zi în timpul sarcinii și după naștere la pacienții cu insuficiență renală cronică

Tabelul 1. funcției renale, activitatea și boala lor „nefrologice“ rezultatelor sarcinii la pacientii cu CRF

Fig. 3. Dinamica tensiunii arteriale sistolice în timpul sarcinii și după naștere la pacienții cu insuficiență renală cronică

Fig. 4. Dinamica tensiunii arteriale diastolice în timpul sarcinii și după naștere la pacienții cu insuficiență renală cronică

Fig. 5. Dinamica nivelului hemoglobinei în timpul sarcinii și după naștere la pacienții cu insuficiență renală cronică

Tabel 2. Cursul, complicațiile obstetricale și rezultatele sarcinii la pacienții cu insuficiență renală cronică

orice markeri clinici sau de laborator de leziuni renale, inclusiv schimbarea compoziției sângelui și a urinei, confirmate cu un interval de cel puțin

3 luni (eritrotsiturii, leucociturie, proteinurie, microalbuminuria și colab.);

orice markeri ireversibili modificări renale structurale identificate o dată pe parcursul examinării morfologic intravital sau prin utilizarea metodelor imagistice de control (cu ultrasunete, cu raze X, radioizotopi, imagistica prin rezonanta magnetica);

reducerea ratei de filtrare glomerulară (RFG) mai mic de 60 ml / min (pe baza suprafeței de suprafață standard a corpului uman de 1,73 mp) pentru

3 luni sau mai mult, în absența altor semne de leziuni renale;

Transplantul de rinichi in istorie, indiferent de GFR, prezența sau absența markerilor de leziuni tisulare renale.

Sarcina si CKD

Sarcina la femeile cu boli de rinichi, chiar si atunci cand a păstrat funcția lor (CKD
Etapa I) este însoțită de un nivel crescut în comparație cu frecvența generală a populației de complicații obstetricale și perinatale, inclusiv nașterea prematură; de multe ori aceste complicatii determina o incidență crescută a nașterii prin cezariană și a nou-nascuti are nevoie de terapie intensivă [3]. Cu deteriorarea funcției renale crește frecvența acestor complicații, adică stadiul CKD, impreuna cu hipertensiune arteriala si proteinurie mai mare de 1 g / zi, este un factor de risc pentru rezultatul slab pentru mamă și nou-născut [4-6].

Trebuie remarcat faptul că, chiar și în mijlocul sarcinii secolului XX la pacienții cu declinul funcției renale a fost aproape fără speranță. De-a lungul timpului, rezultatele sarcinii la femeile cu CKD si IRST imbunatatit. Deci, dacă în 1950 ponderea mortalității perinatale în grupul de pacienți cu valori ale creatininei serice

Odată cu deteriorarea funcției renale problemă semnificativă la pacienții cu CKD este mai mare comparativ cu femeile sănătoase frecvența de atașament preeclampsiei (preeclampsie), caracterizate prin apariția majorității / creșterea hipertensiunii, proteinurie, edeme. Cu cât nivelul de creatinină, cu atât mai mare probabilitatea de preeclampsie: nivelul creatininei inainte de sarcina cel de 125 micromoli / preeclampsia litri dezvoltat in 20% dintre femeile gravide, cu de 125
180 pmol / l - 40%, la un nivel mai mare de 180 mmol / l - 60%, iar la pacienții cu hemodializă a fost observat la 75% din cazuri [8]. În aceste condiții, un rol important este jucat de prevenire a pre-eclampsie la femeile gravide cu insuficiență renală cronică. preeclampsie severă este capabil de a provoca o viata in pericol complicatii, cum ar fi eclampsie, insuficiență renală acută, accident vascular cerebral, insuficiență multiplă de organe, care sunt printre cele mai importante cauze ale mortalității materne. Patogeneza acestei complicații este în prezent încă nu este foarte clar, dar este cunoscut faptul că lipsa de invazie trofoblast la începutul sarcinii duce la nave inadecvate de restructurare gestațională miometru și ischemie placentară. Dezvolta leziune masivă endoteliale, hipertensiune, boli renale, insuficienta placentofetal, in cazuri severe - insuficiență multiorgan [10].

Pentru prevenirea pre-eclampsie terapia de medicamente anti-trombocite. In multe cazuri, o combinație eficientă este acid acetilsalicilic (aspirină) și dipiridamol, în special la femeile cu boli renale [11]. O trecere în revistă mare sistematic (42 studii care au implicat mai mult de 32000 de femei cu risc ridicat de pre-eclampsie) au aratat ca administrarea de medicamente antiplachetare (aspirina în doză mică sau dipiridamol) comparativ cu placebo sau nici un tratament al medicamentelor menționate mai sus, reduce moderat riscul de pre-eclampsie (15% ), nastere prematura inainte de 37 saptamani de sarcina (8%) și deces neonatal (14%) [12].

Pentru a imbunatati rezultatele sarcinii anticoagulante directe sunt utilizate cu risc ridicat de a dezvolta preeclampsie. avut loc în mod ferm heparina practica obstetric (greutate nefracționate și moleculară mică). Este cunoscut faptul că la femeile cu antecedente de preeclampsie severă utilizarea heparinei în asociere cu aspirina ca prevenirea preeclampsie, întârzierea creșterii intrauterine și a sarcinii adverse rezultate mai eficient decât cu utilizarea de aspirina singură în acest scop [13-15]. O meta-analiză a studiilor randomizate controlate a constatat ca femeile cu sindrom antifosfolipidic, combinatia de heparina si aspirina si sunt mai eficiente decât aspirina aportul în monoterapie (frecvența estimată de născuți vii). [16]

La pacienții cu trombofilie cauzate genetic, heparină nu numai că reduce incidența de avorturi spontane, dar, de asemenea, reduce riscul de întârziere a intarzierea cresterii intrauterine, nastere prematura si preeclampsie. Majoritatea pacientilor cu trombofilie genetice, fără a provoca boli renale, promovează cuplarea microangiopatie trombotică și modificări histologice existente, probabil ca rezultat al activării suplimentare de coagulare intravasculară locală, ca urmare a unui proces imunologic activ în rinichi [21]. Asocierea microangiopatie trombotică și glomerulonefrită cronică, indiferent de varianta morfologică a acestuia din urmă poate contribui la progresia bolii renale, nefroscleroza inducând dezvoltarea rapidă a leziunilor renale datorate tesutului ischemic, aderente la o inflamatie imun. Primit la informațiile prezent furnizează o bază pentru a înțelege relația mai largă cu cardiovasculare trombofilie si boli metabolice ale rinichilor. Aceste studii au perspective bune din cauza rolului trombofilie in dezvoltarea bolilor vasculare a inimii și a creierului. Este dovedit faptul că genotipul genei 4G / 4G activator de plasminogen de tip inhibitor 1 (plasminogen activator inhibitor-1, PAI-1) și un cărucior cu 4 sau mai multe „protrombogennyh“ alele degradează „supraviețuirii renale“ la pacienții cu boli renale asociate cu trombofilie [21]. La pacienții cu existența glomerulonefrită cronică trombofiliei multigenic crește riscul advers „rezultat renal“, mai ales atunci când purtător genotipul combinat 4G / 4G PAI1 gena alelă a genei T metilentetrahidrofolat reductază (reductaza methylenetetrahydrofolate, MTHFR). PAI-1 gene și MTHFR posedă sinergism în ceea ce privește riscul de deteriorare progresivă a funcției renale în diferite boli renale [21].

Având în vedere datele dintr-un studiu in prevenirea preeclampsiei protocolului și deteriorarea funcției renale la femeile gravide cu insuficiență renală cronică, inclusiv utilizarea de heparină și dipiridamol. Mecanismul efectelor protectoare ale heparinei în timpul sarcinii nu este limitată la, probabil, un efect anticoagulant direct. Una dintre cele mai importante link-uri de patogeneza preeclampsiei este reducerea factorului de creștere endotelial vascular (factorul de creștere a endoteliului vascular, VEGF) și creșterea receptorul său solubil (sFlt1). Utilizarea greutate moleculară mică în timpul sarcinii ridică nivelul de circulant VEGF si sFlt1, dar nivelurile de VEGF a crescut într-o măsură mai mare [22]. In vitro au aratat ca nefractionata si heparina cu greutate moleculară scăzută îmbunătățește angiogeneza în mediu condiționat de celule umane placenta, care susține în mod indirect efectul neantikoagulyantnogo rolul heparinei în prevenirea preeclampsie [23].