laparoscopie de diagnostic pentru apendicita acuta la copii

Un studiu efectuat în toate cazurile, în sala de operație sub anestezie generală cu ventilație mecanică, după cum pneumoperitoneu poate limita în mod semnificativ mișcarea diafragmei, mai ales la copiii mici.

Înainte de începerea manipulării, în toate cazurile trebuie să furnizeze o palparea profundă temeinică a abdomenului sub anestezie generala, care de multe ori vă permite să se determine mai clar prezența și localizarea bucla umflate de intestine, formarea de tumori, infiltrate inflamatorii, intussusceptum și altele. În plus, în timpul palparea controlate suficient de golire gastrică și vezicii urinare.

Pentru intrarea inițială în cavitatea abdominală, vom face utilizarea pe scară largă a unei metode speciale de puncție directă trocar bont. incizia pielii se realizează o lungime puțin mai mică decât diametrul trocarului, care se presupune a intra în locul (tipic 5,5 mm, în prezența peritonitei -11 mm) - adesea în inelul ombilical de-a lungul marginii superioare a acestuia (figura 7a). Apoi, chirurg la sugari mana stanga ridică peretele abdominal anterior. Prin numita incizie introdus tip clamp „țânțar“ acută, care stratifică fascia și aponevrozei fără deschiderea cavității abdominale (figura 7b). În aceeași situație, dar prin intermediul clip bont (tip „Billroth“) a deschis peritoneu (figura 7c).

Figura 7. Etapele peraichnogo intrarea în cavitatea abdominală prin puncție drept trocar bont la sugari

Momentul de penetrare în cavitatea abdominală este de obicei simțit în mod clar de către chirurg. Și aproape întotdeauna este posibil să se constate sunetul caracteristic al „aspirație“ de aer în cavitatea abdominală. Fără schimbarea poziției mâinii stângi, se ridică peretele abdominal anterior, este introdus printr-o incizie bont trocar (Figura 7d). La copiii mai mari, în special atunci când pronunțată țesutului adipos subcutanat, ajută la ridicarea peretelui abdominal anterior este, de asemenea, un chirurg asistent (Figura 8).

Figura 8.Etap intrarea inițială în cavitatea abdominală la copii mai mari

Figura 9. Abordarea chirurgicala cu laparoscopie de diagnostic. Locuri trocar:
1-5.5 mm trocar (pentru palpatora); 2- trocar 5,5 mm (5 mm laparoscop, aproximativ 30)

Auditul începe cu o căutare a cupolei cecului. La sugari cupola este de obicei localizat deasupra canalului lateral dreapta, uneori sub lobul drept al ficatului. De asemenea, a constatat, mobilitatea crescută a cecului - în aceste cazuri, cupola sa poate fi găsit medial, printre buclele intestinului subțire, în mijlocul podelei cavității abdominale. De multe ori a găsit cecum lung de localizare cupola pelviana Astfel, în cazul în care cecum în fosa iliaca dreapta este absent, și există dificultăți în detectarea ei, de inspecție, este recomandabil să se înceapă cu colonul transversal.

Consistently se deplasează de-a lungul tenii laparoscop colțul ileocecal spre, folosind un manipulator și o schimbare a poziției corpului pacientului, determina locația cupolei cecului. Derivația câmpului de vedere al apendicelui folosind manipulatorul nu este dificil. Unele dificultăți pot apărea în prezența aderențelor congenitale în zona ileocecală este un buchet Lane, fixarea bucla distal al ileonului mușchiului iliopsoas. În acest caz, apendicele poate fi amplasat în spatele ileon. De asemenea, împiedică inspectarea membrană Jackson, care reprezintă toroane membranoase, fixarea și orb colonul ascendent la peritoneul parietal a canalului lateral dreapta. Atunci când în severitatea cecului cupolă din apendicele adeziunilor poate fi amplasat într-un buzunar retrotsekalnom îngust.

În cazul în care dificultățile de acest tip este necesar pentru a transforma pacientul pe partea stângă, găsiți procesul de bază, și indiscrete ușor brațul lui (sau capturarea clipul moale), pentru a-l face ușor de tracțiune. De obicei, în această situație, este posibil să se pună în vedere.

Ca urmare a descoperirii apendicele făcut de inspecție lui. Un apendice normal este de agil, ușor de deplasare manipulator serosa lucios culoarea lui, roz pal (Figura 10). Prezența sau absența acesteia a inflamației judecat prin probe directe și indirecte. Caracteristici indirecte includem prezența exudatului turbiditate în imediata vecinătate a procesului, reacția peritoneului sub forma de congestie, dispariția splendoarea sa naturală, prezenta raiduri de fibrină.

Figura 10. endoscopic imagine apendice neschimbat

semne directe sunt detectate prin examinarea directă a apendicelui. Acestea ne referim de injectare seroasa, spălarea acestuia, dispariția serosa strălucire naturală, își schimbă culoarea naturală ca și în unele zone, iar în ansamblu, deoarece procesul de infiltrare a peretelui și mezenterul sale, prezenta raiduri de fibrină. Astfel, este posibil „palpat“ tensiune de proces și să observe rigiditatea (Figura 11). modificări inflamatorii frecvent exprimate în di departamentul proces de oțel. Mai mult, se poate detecta de multe ori prezența aderențelor în vrac și între apendice și țesuturile înconjurătoare. În unele cazuri, este detectată prezența găurii modificări gangrenoasă creasta peretelui perforat.

Figura 11.Endoskopicheskaya imagine modificată a apendicelui flegmonoasă

Cele mai mari dificultăți apar în diagnosticul diferențial al stadii incipiente de inflamație și inflamație distructivă a suprafeței apendicelui. În acest caz, toate caracteristicile descrise aici pot fi dezvăluit numai ușoară seroasă hiperemie, injectați navele sale. Singura caracteristică de diagnostic diferențial, care ne permite să distingem etapa inițială într-un proces de inflamație distructivă a suprafeței de răspuns inflamator este rigiditatea.

Cu ajutorul acestei caracteristici nu poate identifica o inflamație distructivă în anexă, chiar si in faza incipienta. Această caracteristică este definită după cum urmează: Manipulator vermix ridicat lăsat în jos sub ea, în treimea medie Dacă decelerarea apendice ar nispadaya cu manipulatorul, caracteristica a fost considerată negativă (Figura 10) Dacă el are forma unei tije sau întregul, sau pe un separat site-ul, acest lucru este considerat un semn pozitiv (Figura 11).

Trebuie remarcat faptul că această caracteristică este cea mai fiabilă a tuturor existente și utilizate de către noi ca un simptom patognomonice endoscopie.

dificultăți considerabile apar atunci când diagnosticul diferențial al modificărilor secundare exprimate în apendice din schimbările cu adevărat distructive ale acestora. Astfel, atunci când pelvioperitonit primară, exprimat mesadenitis sau alte surse inflamație abdominale detectate modificări secundare apendice.

Acolo tumefierea seroasă, vasele acestora congestionat, extins, reprezentat ca un proces învăluind rețea. Spre deosebire de primar deconectat inflamație rigiditate (care nu sunt implicate în procesul de straturi profunde), există, de asemenea, proces sigiliu flare uniform și. Astfel, modificările secundare vizibile ale apendicelui sunt serositis și sunt o consecință a contactului cu exudatul inflamator.

În cazul în care o inflamație distructivă în apendicele este absent, a făcut inspecția atentă blândă a cavității abdominale prin următoarea procedură.

Deoarece pacientul în timpul examinării apendicelui este în poziția Trendelenburg cu un viraj la stânga, apoi în primul rând, este convenabil să se examineze unghiul ileocecală și mezenterul intestinului (Figura 12). La copii, o cauza comuna de dureri abdominale este limfadenitå mezenterice acută. Unghiul ileocecală mezenter detectat ganglionilor limfatici, hyperemic și edematoase în mezenterul intestinului subțire.

Figura 12. Poziția pacientului pe masa de operație, atunci când este privit din unghiul ileocecală și apendicele

Uneori, ganglionii limfatici pachete seamănă cu dimensiune mai mare „ciorchine de struguri“. Apoi inspectat ileumul retrograd la o distanță minimă de 60-80 cm de unghiul ileocecală. În acest caz, vom folosi-palpatorom sonda inspectează o buclă pentru buclă intestinul subțire. Dezvăluie patologia cele mai diverse: diverticulului Meckel. Angiomatoza. boli inflamatorii, tumori, și așa mai departe.

Prin creșterea secțiunea unghiul de înclinare în poziția Trendelenburg. a examinat organele pelvine, în cazul în care fetele au atras atenția asupra uterului cu apendici. a examinat mai întâi apendice dreapta, apoi setarea panta laterală a mesei, dar păstrând poziția Trendelenburg, a examinat apendice uterin stâng.

În aceeași poziție sunt examinate inelele interioare dreapta și stânga canalului inghinal. Atrage atenția asupra viabilității acestora, în plus, băieții din aceste zone, uneori, a găsit testiculului, care indică prezența formei abdominale malformației. Aici sunt inspectate semințe vase și conducte de excreție a testiculelor.

Apoi, pacientul este dată poziția Fowler cu un viraj spre partea stângă, care a examinat lobul drept al ficatului, vezicii biliare, ficat-zona dvenadiatiperstnoy sectiune pilorica ligament stomacului, bulbului duodenal, conturul polul inferior al rinichiului drept. Eliminarea unei rotație laterală a mesei, dar menținerea poziției Fowler, inspectați lobul stâng al ficatului, ficat ligamentul rotund secera si, peretele frontal al stomacului, regiunea mică a glandei și ligamentul gastrointestinal.

Examinarea mai complexă a splinei, care este situat la înălțime sub diafragma este acoperita de epiploon, iar la copiii mici - chiar și lobul stâng al ficatului. Pacientul trebuie să fie pornit pe partea sa dreaptă și ridicați capătul de capul mesei. Schimbarea glandei manipulatorului și buclele intestinale, în domeniul splinei ieșire. Mobilitatea sa depinde de severitatea aparatului ligamentous, cu toate acestea, pot fi de obicei bine să ia în considerare capătul frontal, marginea superioară a suprafeței diafragmatică și zona de poarta. În mod normal, zona rinichiului stâng nu este vizibil. Revizuirea abdominale etajelor superioare și de mijloc se termină inspectarea mici bucle intestin. Folosind un manipulator, puteți examina metodic toate intestinului și mezenterului acestuia, partea abdominală a aortei, locul bifurcare sale.

tehnica de laparoscopie de vârstă corespunzătoare la copii Cruțându, utilizarea modelelor moderne Laporascope pediatrice permite o abordare fundamental nouă la diagnosticul de apendicita. Aplicarea puncție laparoscopie sub rezultatele discutabile ale altor metode de cercetare nu poate stabili corect doar prezența sau absența inflamației în anexă, dar cu excluderea diagnosticului de apendicita acuta de a efectua un audit care economisesc cavitatea abdominală, și mai mult de 1/3 din pacienți pentru a identifica adevarata cauza a sindromului dureri abdominale. Cel mai adesea găsit mesadenitis nespecifice, probleme ginecologice la fete, pelvioperitonit criptogena, boli ale sistemului biliar și ileotsekalnogougla.

Analizând laparoscopia de diagnosticare de date sunt următoarele opțiuni pentru alte tactici:

1. Studiul se încheie cu etapa de diagnosticare, nu dezvăluie nici o patologie.

2. Cercetarea asupra capetelor stadiu de diagnostic, anomalie detectată a cavității abdominale, care necesita tratament medical.

3. Ca rezultat, faza de diagnosticare a laparoscopie relevat boli ale cavității abdominale, tratamentul care se poate face folosind chirurgia laparoscopică.

4. Operatia de scanare etapa laparoscopică a relevat boala, dintre care tratamentul nu se poate face laparoscopic. Acești pacienți sunt supuse laparotomie.

DG Krieger, AVFedorov, P.K.Voskresensky, A.F.Dronov