incompetenta cervicala (CIN)

incompetenta cervicala (CIN) prin definiție a Colegiului American de Obstetrica si Ginecologie (ACOG) - este incapacitatea colului uterin menține sarcina in al doilea trimestru, în absența contracțiilor uterine [1]. Această stare este descrisă în literatura engleză termenul „insuficiență de col uterin“ sau „incompetenta cervicala“ (insuficienta servical sau incompetenta cervicala).

Fig. insuficiență 1.Istmiko-cervicală. transvaginala scanare.

incompetenta cervicala implica colul uterin funcțională și inferioritate istmul uterin. Acest lucru duce la netezirea prematură de col uterin nedureros, însoțită de extinderea și deschiderea gurii uterine în timpul sarcinii. In cele mai multe cazuri, deschiderea prematură a gâtului uterin apare la 2 trimestru, de obicei, între 18 și 26 de săptămâni. Incidența incompetenței cervicale, conform literaturii de specialitate, este de la 0,2% la 2%.

Fig. Formarea 2.Mehanizm de scurtare de col uterin in timpul beremnnosti.

nastere prematura poate fi o consecinta a numeroase cauze, inclusiv avortul spontan, ruptura prematură a membranei amniotice, hemoragie antepartum, sarcina multipla, livrare timpurie a indicațiilor materne sau fructe (de exemplu, statutul hipertensiv al mamei, întârzierea creșterii intrauterine fetale, tulburări ale fatului hemodinamica, hipoxie fetală) . incompetenta cervicala doar 8-9% este cauza tuturor nașterilor premature. Studiile clinice și de laborator sugereaza ca avortul si nastere prematura poate fi rezultatul mai multor procese patogene, inclusiv activarea prematură a sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian fătului, infecție intrauterină, inflamația decidua și uterine anormale sângerare întindere.

Diagnosticul de nedostotochnosti istmic-cervicale bazat în principal pe o indicație a pierderii unei sarcini anterioare, în al 2-lea trimestru:

• dilatare cervicală asimptomatică și piei căzuți în al doilea trimestru
• ruperea prematură a membranelor (PPROM)
• Nașterea rapidă a fătului
• contracții uterine rare sau absente

În absența semnelor de date de col uterin diagnostic insuficienta pe baza unei combinații dintre următoarele caracteristici:

• tablou clinic
• control medical
• examinarea cu ultrasunete

Majoritatea pacienților sunt insuficienta sau clinice manifestări cervicale asimptomatice pot fi șterse:

• Sentimentul de plenitudine pelviene
• durere abdominală
• spasme
• dureri de spate și de jos a spatelui
• secreție vaginală crescută

Diagnosticul de incompetenta cervicala

• Examinarea cu ultrasunete a lungimii cervicale (cervimeter) - are o corelație inversă cu riscul de nastere prematura spontana, mai ales la femeile cu antecedente de nastere prematura [2,3].
• Investigarea fibronectinei fetale (fFN), în plus față de evaluarea lungimii cervicale crește foarte mult riscul de nastere prematura la femeile cu fibronectinei fetale pozitiv și lungimea cervicală mai mică de 30 mm [4, 5].

cervimeter cu ultrasunete - o măsurare a lungimii cervicale:

• Măsurarea lungimii cervicale trebuie efectuată doar sonda transvaginala.
• cervix scurt mai mic de 25 mm, este asociat cu un risc crescut de nastere prematura, indiferent de alți factori de risc [2, 3]
• conduită cervimeter corectă necesită o pregătire specială de diagnostic medic cu ultrasunete

Scurtarea colul uterin începe cu os interne și mai caudal are loc cu apariția deschiderilor în formă de pâlnie de os intern ( „pâlnie“), ceea ce conduce la scurtarea progresiva a canalului cervical [6]. Cu toate acestea, prezența unei pâlnii nu creste riscul de nastere prematura cu un cervix scurt. [7]

Fig. 3.Shema masuratori de col uterin.

La femeile gravide, fara semne clinice (numite pacienți asimptomatici), cu antecedente de nastere prematura anterioare produs de serie de screening de col uterin transvaginala cu 14-16 săptămâni de gestație. cervimeter următor repetă la fiecare 2 săptămâni până la 26-28 săptămâni de sarcină, urmate de indicații.

Trebuie avut în vedere că toate conducerea literaturii disponibile în diagnosticul cu ultrasunete, în orice trimestru indică necesitatea nu numai un studiu atent al anatomiei fătului, dar, de asemenea, membranele sale, inclusiv a uterului, apendicelor, tumori, anomalii anatomice, cu obligatorii descriere exactă schimbări detectate. Nu trebuie să uităm că la femeile asimptomatice deja într-o perioadă de mică poate exista boli de col uterin sau de o tumoră de ovar.

cervimeter transvaginal a avut loc toate gravidă amenințat de naștere prematură. Chiar și în prezența contracțiilor uterine, probabilitatea de nastere prematura a colului uterin este puțin probabil să depășească 30 mm lungime [10, 11]. Dimpotrivă, se arată că lungimea gâtului este sub 15 mm si prezenta simptomelor la aproximativ 60% duce la naștere prematură în termen de 7 zile de la schimbarea identificată [12].

Managementul de incompetenta cervicala

Tsirklyazh efectuate transvaginala sau transabdominala. Cele mai frecvente metode:

• Vaginale suturarea colului uterin de McDonald (McDonald cerclaj)
• Vaginale suturarea colului uterin prin Shirodkaru (Shirodkar cerclaj)
• Transvaginal cervico-istmica tsirklyazh, transvaginal cervico-Istmic cerclaj (TVCIC)
• tsirklyazh transabdominala, transabdominală cerclaj (TAC)
• tsirklyazh laparoscopica

Istoricul tratamentului chirurgical al incompetenței cervicale incepe cu tsirklyazha care transvaginala suprapus pe porțiunea distală a colului uterin ca o cusatura în încercarea de a îmbunătăți rezistența și de a reduce întindere. In prezent tsirklyazha etapa de suprapunere produsă din abordarea transvaginală sau transabdominală, sarcina principală este de a consolida colul uterin cât mai aproape posibil de nivelul os interne, crescând astfel lungimea cervicală funcțional. Printre procedurile transvaginale cel mai frecvent efectuate tsirklyazh de MacDonald efectuate cusături perimetrale gât de tipul „legături de pe punga„care se extind prin stroma colului uterin ca“sufoca", în timp de reticulare Shirodkara necesită disecția tisulară și deplasarea vezicii anteriorly și directe intestinului posteriorly pentru a se potrivi cusătură la nivelul os intern. tsirklyazh transabdominală (TAC) este frecvent utilizat pentru pacienții cu constrângeri anatomice (de exemplu, după trachelectomy) sau tsirklyazhem transvaginală ineficiente.

Fig. 4.Shema suprapunere tsirklyazha de McDonald.

Fig. Suturile 5.Shema pe Shirodkaru.

tsirklyazh transabdominală Benson a propus în 1965. Având în vedere abordarea laparoscopice si tehnicile chirurgicale transabdominala tserklyazh rămâne metoda de alegere în cazurile în care laparoscopie este imposibilă: cum ar fi dificultăți tehnice sau de sarcină, atunci când uterul este mare.

Fig. 6.Shema transabdominala tserklyazha.

Singleton sarcinii tsirklyazh de col uterin este fundamentul tratamentului chirurgical al insuficienței cervicale și este rezonabil în următoarele situații: [1]

• Pierderea de sarcini anterioare, în al doilea trimestru cu dilatare de col uterin asimptomatice
• tsirklyazha Suprapunere în timpul unei sarcini anterioare
• Prezența dilatației cervicale asimptomatice, în al 2-lea trimestru de sarcină
• Colul mai mică de 25 mm în lungime, în termen de 16-24 săptămâni, atunci când se referă la precedenta nastere spontana prematura, înainte de 34 de săptămâni de gestație

Evaluarea preoperatorie gravidă trebuie să includă următoarele:

• Kvarifitsirovannoe ultrasunete (clarificarea gestatie fetometry, cu excepția anomaliilor fetale) cu o evaluare obligatorie a cantității de apă structura membranelor, fanere uterin studiu, examinarea colului uterin și os interne, raportul de coajă cu gât interior)
• Examenul clinic pentru a exclude sângerare, travaliu prematur, eliminarea infecției intraamniotic

Postoperator efectuat supravegherea și prevenirea complicațiilor chirurgicale, inclusiv imbinarile dentitie ruptura membranelor, chorioamniotita.

În ciuda succesului tratamentului chirurgical, multe studii confirmă efectul pozitiv al tratamentului cu progesteron (utrozhestan) femeile gravide cu risc de incompetenta cervicala. In plus, pesar obstetric poate fi un tratament alternativ non-invaziva a bolilor de col uterin, deși în această cercetare direcție este necesară. Prezența unui pesar nu garantează protecția împotriva progresiei CIN și necesită monitorizare (clinice, fizice, ecografie).

Indicații pentru tsirklyazha impunerea laparoscopică la planificarea sarcinii (Figura 8):

1. Pacienții cu operațiile miocardic anterior pe colul uterin:

• trachelectomy
• Amputarea porțiuni ridicate de amputație sau cervicale cu lipsa lungimii vaginale sau cervicale mai mică de 25 mm

2. Ineficiența anterioare de corecție chirurgicală CIN și lungimea cervicală mai mică de 25 mm

Indicații pentru aplicarea tsirklyazha transvaginală la planificarea sarcinii:

• Amputarea amputare ridicată sau prezența părții vaginale cervicale a colului și lungimea cervicală mai mare de 25 mm

• Ineficacitatea corectia chirurgicala a CIN prin suturarea colului uterin in timpul unei sarcini anterioare și lungimea părții vaginale a colului uterin mai mult de 25 mm

Obiectele chirurgia este porțiunea distală a uterului și anastomoza-utero vaginal după trachelectomy sau fragment conservat istm al colului după amputare. tsirklyazhem preoperatorie care urmează să fie efectuate în centru, care este specializat în corectarea acestei boli și ar trebui să includă:

• ultrasunete calificat

• histeroscopie de birou

Fig. 8. Beremennostt 18 săptămâni. Longitudinal de scanare de col uterin transvaginala. Tsirklyazh sub forma unei bucle la nivelul os intern. săgețile albe indică partea din față și din spate a unei proteze sintetice (tsirklyazha).

tsirklyazha tehnica laparoscopică amestecare (MONIIAG):

Laparoscopice deschis ori vezico uterin peritoneal este mobilizat de vezică urinară. Pe peretele frontal al anastomoza uterovaginal porțiunea uterului mobilizat suprafața laterală a zonei cu formarea de tuneluri în parametrul între uter și nervurile vaselor uterine la deplasarea acestuia din urmă cu ureter aceeași parte laterală. În continuare peritoneu deschis deasupra prelatei ligamentelor-sacro uterin spate.

Cavitatea abdominală este administrată lambou de polipropilenă (Gynemesh moale) latime 12-15 mm sau mersilenovaya lățime de bandă de 5 mm, capabil să tensiune plasate tuneluri circular prin format anterior în jurul distal al istmului uterului sau porțiunea colului, dacă este salvat. Clapa este fixat cusături individuale extracorporale la suprafața frontală a uterului, peritonizarea suplimentar efectuat.