Hands-on privire la problema de cateter legate de infectii, serverul anestezic română
MD Profesor, director adjunct al Institutului de Cercetare de Hematologie Pediatrica Ministerul Sănătății
Dezvoltarea medicinii moderne high-tech - hematologie, oncologie, neonatologie, chirurgie cardiaca si unitati de terapie intensiva ar fi fost de neconceput fără introducerea pe scară largă a tehnologiei cateter concepute pentru a asigura accesul venos pe termen lung. Materiale moderne, tehnica corectă de setare și de îngrijire a face posibil ca mai multe luni și, în cazul în care este necesar catetere permanente, pe termen lung. Una dintre cele mai frecvente complicatii venoase sunt cateterism infectie cateter (CI), adică complicații infecțioase asociate fie cu procedura de cateterizare sau cu utilizarea ulterioară a cateterului. infecții Cateter nu sunt complica serios și tratament costisitor, dar de multe ori reprezintă o amenințare directă la viața pacientului. Aceste statistici străine în raport cu frecvența de CI extrem contradictorii de la 0,6 la 36 de episoade la 1000 de zile cateter neîntreruptă. Cunoscută și o altă figură - îndepărtarea 75% din cateter, este suspectat de a fi infectate, sunt neinfectate cu investigații microbiologice ulterioare.
Factorii de risc pentru dezvoltarea studiilor clinice sunt:
materialul inadecvat al cateterului;
asepsia inadecvată în formularea și menținerea cateterului;
prelungit în picioare cateterului;
situații speciale (nutriție parenterală);
dimensiunea nepotrivire cateterizată vena și cateterul.
Un aspect important care trebuie rezolvate înainte de direcționarea cateter periferic pentru a furniza o viteză de curgere dorită a fluidului prin cateter. În consecință, tendința generală este de a utiliza diametrul maxim de bărci, mai ales în situația care necesită o terapie de perfuzie de volum mare, corecție de urgență a volumului intravascular sau transfuzii de globule roșii. În același timp, o barcă venă periferică ocluzia subtotală duce la tromboza rapida si infectie cateter. În acest sens, utilizarea cateterelor cu un perete subțire, care să permită creșterea debitului de fluid volumetric, fără creșterea diametrului exterior (de exemplu, catetere și Jelco Optiva „Johnson & Johnson“) este un important de prevenire a măsurii CI.
În ceea ce privește studiile clinice cea mai importantă problemă pentru România este măsuri inadecvate aseptice în formularea sau utilizarea unui cateter sau, sincer, absența lor completă. Nu avem statistici fiabile privind frecvența infecțiilor legate de cateter în diferite contexte clinice in spitalele din Romania, dar putem spune că frecvența de mai multe ori, în cazul în care nu cu mult mai mare decât în țările occidentale dezvoltate. Observațiile pe termen lung arată că principalele încălcări ale antisepticelor sunt:
formulare nesterile cateterului;
arme de manipulare necorespunzătoare atunci când se utilizează cateter:
- Pulverizarea în loc de o spălare antiseptic;
- evitând utilizarea mănușilor sterile;
Utilizarea cateterul pentru manipularea canulei;
utilizarea de unguente cu antibiotice pentru tratamentul locului de străpungere;
conexiuni deschise cateter și materiale de umplutură;
Tehnica incorectă de fixare cateter:
- ipsos nesteril;
- „Pantaloni“;
- pansamente non-ocluzive.
Deosebit de importante sunt primele două puncte. În practica noastră, au existat cel puțin 6 cazuri de sepsis cateter cu însămânțarea din sângele saprofite cutanate tipice Corinebacterium JK și Staph. epidermidis în primele 2 ore după setarea cateter subclavie. Prin urmare, cerințele operatorului și întreaga procedură cateter venos central ar trebui să fie foarte stricte:
canularea navei - o operație chirurgicală, și de aceea necesită o asepsie chirurgicală;
Cateterizarea se efectuează în unitatea de exploatare;
30 minute pe locul puncției pentru a pune o cârpă umezită cu iod organic, pentru a realiza sterilitatea epidermei, inaccesibili cu tratamentul convențional;
operatorul pune pe halat steril, masca, capac și mănuși sterile;
câmp operativ este procesat pe scară largă (clorhexidina, iod-polivinilpirolidona) și obkladyvaetsya draperii sterile;
Nu reutilizați conductorii metalici.
Nu mai puțin importantă este menținerea adecvată a cateterului. Principalele cerințe sunt aici:
pregătirea adecvată a pacientului și a manipulatorului:
- dezbrăcat pentru pacient talie;
- brate de tratament sterile;
- Furtune scurte (sub formă chirurgicală, fără strat);
- mănuși, mască;
utilizarea de materiale adecvate pentru fixare;
schimbarea bandaj de fixare - de 1-2 ori pe săptămână;
pansament ocluziv (de exemplu plasturi Bioclusive, Curafix, Curapor);
închidere tampoane umezit antiseptic toate punctele de contact cateter și materiale de umplutură;
reduce numărul de contacte cu cateterul:
- misiuni de grupare competente și sânge garduri;
- diluarea antibioticelor în ziua;
- utilizarea supapelor porturi multiple;
- utilizarea cablurilor de extensie;
Atunci când nu utilizați un cateter - înroșirea feței 1 la fiecare 2-3 zile;
nu pentru încuietori „heparină“.
În lucrarea noastră utilizăm următoarea grupare clinică a KI:
infecție a site-ului de intrare cateter;
- embolie pulmonară;
- Sindromul vena cava superioară sau inferioară;
- chylothorax;
De multe ori diagnosticul de studii clinice este dificil, deoarece medicii nu suspiciune împotriva lor și simptomele clasice ale CI sau revizuite, sau interpretate în mod fals. Prin urmare, noi credem că este important să se asigure că orice semne de infecție sistemică la un pacient cu cateter venos, în special imunocompetente, interpretat din punct de vedere al CI posibile. În plus, considerăm că este esențial pentru prezența medicului curant la momentul cateterism (cu excepția urgențelor) și schimbarea bandajelor de fixare. Cel mai important clinice de orientare privind studiile clinice sunt:
durere, roșeață, de descărcare de gestiune și disconfort în venele cateterizate;
febră fără focalizare, definită clinic sau bacteriologic;
febră și frisoane, după 20-90 minute după utilizarea barca;
tuse și insuficiență respiratorie după utilizarea cateterului;
permeabilitatii cateter încălcare;
încălcări ale fluxului de piscină vene cataterizează.
Cele mai frecvente patogeni studiile clinice sunt Staph. epidermidis, Staph. aureus, Candida albicans, cel puțin - gram (-) tije (Ps aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae.), Corynebacterii, uneori micobacterii - in special in tunel catetere de tip infectii Hickman-Broviak.
Tratamentul infecțiilor legate de cateter este o sarcină dificilă. Întrebarea centrală - pentru a păstra cateterul sau îndepărtați-l imediat. Firește, catetere periferice sunt îndepărtate imediat, iar indicațiile clinice pentru îndepărtarea imediată a CVCs sunt:
- tromboflebita (atât de complicate și necomplicate);
- sepsis și șoc septic;
Indicații bacteriologice pentru îndepărtarea cateterului este o infecție cauzată de:
Infecțiile cauzate de alți agenți patogeni, pot fi tratate cu antibiotice sistemice și topice; cateterul ar trebui să fie eliminate numai atunci când eșecul acestui tratament în 3-10 zile. De multe ori, simpla eliminare a cateterului, în special rezolvă problema cu infecții necomplicate, dar la pacienții imunocompromiși și infecții complicate la pacienții imunocompetenți chiar trebuie să recurgă la terapie sistemică suplimentară. Durata tratamentului cu antibiotice sistemice depinde daca complicatiile infectie cateter. In Gram necomplicate (-) infecție bacteriană este de obicei suficient de 3 -7 zile de tratament sistemic, infecții stafilococice necesită cel puțin un curs de 10 zile, cu candidemia - rata minimă de amfotericină B sau Diflucan este de 14 zile. infecții cateter complicate necesita terapie cu antibiotice mai până la rezolvarea completă a focarelor septice. În practica noastră au existat cazuri de tratament al endocarditei asociate cateter in cateva luni.
Tratamentul infecțiilor legate de cateter
La luarea unei decizii privind părăsirea cateterul în locul terapiei antimicrobiene sistemice trebuie efectuată prin cateter periferic nou instalat, și este introdus cateterul infectat în „blocare“ a antibioticului. Metode de stabilire a castelului este după cum urmează:
asigură un flux liber de sânge din cateter și fluxul de fluid liber in cateter;
dacă sunt suspectate parțial trombus ocluzie cateter printr-un tub cu dop de cauciuc administrat 5000 UI de urokinază sau streptokinază și se lasă timp de 30 minute;
după 30 minute conținutul cateterului și este aspirată cu ser fiziologic verificat restabilirea permeabilitatii a cateterului, menținând în același timp dificultatea - repetarea procedurii, lăsând trombolitica la 1 oră. Dacă nu este posibil să se realizeze de recuperare cateter permeabilitatii, sansele de tratament de succes sunt reduse drastic CI;
amikacin diluat în soluție salină la o concentrație de 5 mg / ml (aceasta este de 1000 de ori MIC);
printr-un tub cu dop de cauciuc, se introduce cantitatea de soluție de amikacina, 0,1 ml mai mare decât volumul spațiului mort al cateterului (de obicei, indicată în instrucțiunile cateterului);
Castelul a plecat timp de 1 zi, după care conținutul cateterului este aspirat, iar procedura se repetă.
Utilizarea de încuietori cu vancomicina, în special degetul mare, nu se recomandă, în vederea pregătirii și o gamă îngustă de eliberare a histaminei cu introducerea rapidă a vancomicinei în circulația sistemică (sindromul de „om roșu“).
În concluzie, subliniem încă o dată faptul că principalul motiv pentru CI sunt mâinile murdare. În cuvintele unui celebru expert american privind infectiile M.Gelfand, cele mai bune mijloace de prevenire a infecțiilor nosocomiale, în general, și infecții legate de cateter, în special, - este un club.