Glaucomul cu presiune normală, și anume Egorov

Statul Român Medical University, București

În ultimii ani, a schimbat radical ideea de glaucom. Dacă înainte de principalul criteriu pentru glaucom au fost creșterea presiunii intraoculare (PIO), acum se face referire la bolile glaucom însoțite de modificări caracteristice ale discului optic și câmpul vizual. S-a constatat că, odată cu creșterea IOP la aproximativ 30 mmHg autoreglarea deranjat tonusului vascular, ceea ce duce la deteriorarea perfuzarea nervului optic. În același timp, se poate dezvolta glaucom IOP la un nivel în intervalul normal statistic (valoarea medie a PIO fără tratament este mai mică sau egală cu 21 mm Hg, masurata in timpul zilei).

Printre o serie de factori care cauzează o astfel de glaucom flux hemodinamice primordială instabilitatea nervului optic, nervul optic reduce rezistența la creșterea IOP.

Glaucomul cu presiune normala (MLA) - este primar glaucom cu unghi deschis cu excavație glaucomatoase nervului optic * si defecte ale campului vizual glaucomatoase, dar nivelul IOP în intervalul normal.

Potrivit R.Levene (1980), în țările europene MLA este de 11-30% din toate cazurile de glaucom. În Japonia, oamenii în vârstă de peste 40 de ani, numărul de cazuri de asistență judiciară de 4 ori mai mare decât numărul de cazuri de glaucom cu înaltă presiune. MLA a afectat 2% din populația Japoniei. [1]

mecanisme posibile de neuropatie optică cu MLA

Dezvoltarea neuropatiei glaucomatoase contribuie la o serie de factori care pot fi împărțite în independent de IOP și asociate cu ea. Există dovezi că toleranța redusă a nervului optic (disc optic) la IOP se poate datora caracteristicilor cribrosa lamina architectonic. De o importanță deosebită în MLA are instabilitate hemodinamică în vasele care furnizează nervul optic [1, 2].

Factorii cheie în patogeneza MLA

Navele care alimentează nervul optic, poate fi redus datorită vasospasm. S-au găsit dovezi convingătoare a relației MLA și sindromul Raynaud. Când MLA a observat, de asemenea, o frecvență crescută de dureri de cap, migrena adesea și reducerea marcată a fluxului sanguin la nivelul degetelor, ca raspuns la frig.

tulburări de flux sanguin datorate stenozei sau modificari aterosclerotice difuze în arterele cerebrale reduce toleranța nervului optic la IOP. Sugerează prezența respectivei patologii permit plângerile caracteristice unei forme de encefalopatie (cephalgia, vestibulopathy, tulburări intelectual-mnestic, sindromul piramidal). La fel de important este detresă circulator venos. Cauza acesteia poate fi o creștere a presiunii intracraniene (traumatisme craniocerebrale în anamneza), phlebopathy (acorde o atenție la boli concomitente: varice, hemoroizi), hipotensiune arterială (congestie venoasă se dezvoltă din cauza scăderii presiunii perfuziei cerebrale). Aceste tulburări necesită consultarea unui examen neurolog și Doppler. Este recomandabil să se continue gestionarea în comun a acestui grup de pacienți cu neurolog.

În unele cazuri, pacienții cu MLA sunt marcate de scădere a tensiunii arteriale (TA) în timpul nopții și de joasă presiune diastolică. Mai mult decât atât, la pacienții cu glaucom (cum ar fi glaucomul primar cu unghi deschis, iar la MLA) și hipertensiune arterială luând medicamente antihipertensive, atunci când scăderea marcată a tensiunii arteriale sistolice timp de noapte există o tendință de deteriorare a câmpului vizual și progresia bolii.

Perturbarea hemorheology și fibrinolizei în MLA includ creșterea vâscozității plasmei și sânge, predispoziție la hipercoagulabilitate (în special trombocite și creșterea giperadgezivnost euglobulină liză timp). Cu toate acestea, aceste încălcări sunt doar unii pacienți. Având în vedere că schimbarea de reologie de sânge la pacienții cu MLA individuale, trebuie să supravegheați fiecare pacient în parte.

Pentru a MLA factori de risc includ crize hemodinamice (episoade de pierdere masivă de sânge sau șoc hipotensiv), astfel încât pentru suspectate MLA necesită o colectare atentă a istoricului medical. Pentru pacienții cu frecvență crescută prevalență caracteristică MLA bolilor cardiovasculare și stilul de viață sedentar apare frecvent infarct cerebral (prin imagistica prin rezonanta magnetica) [1].

MLA caracterizate prin pierderi severe de inele de țesut glial și o arie vastă de atrofie peripapulară. Poate că acest lucru se datorează diagnosticul relativ tardiv al acestui tip de glaucom, deoarece diagnosticul este adesea făcută numai atunci când scotom central. Pacienții MLA prezintă o incidență mai mare de sângerare la nivelul capului nervului optic. A stabilit valoarea de prognostic hemoragie în favoarea progresiei MLA.

1 - cu glaucom ischemică focală;

A 2 - cu senil sclerotic;

În al treilea rând - cu glaucom in miopie.

Toate aceste grupuri diferă în etiologia și prognosticul [3]. În legătură cu frecvența crescută a operației cu laser excimer pentru miopie trebuie amintit că reducerea grosimii corneei în zona centrală duce la subestimarea PIO comparativ cu măsurarea efectivă cu metode de rutină.

Excavarea nervului optic la MLA adesea depășește suma care ar putea fi de așteptat de la dimensiunea și adâncimea defectelor în câmpul vizual. excavare foarte adânc și disc gri ( „picat“ discul optic) la MLA ar trebui să fie un motiv de îngrijorare în ceea ce privește disponibilitatea stenoză a arterelor mari. La aceleași defecte în câmpul vizual de multe ori ajunge la punctul de fixare, în timp ce limitele temporale periferice pot fi schimbate cu greu. Pentru mai profundă caracteristic MLA și un declin abrupt de sensibilitate, în plus, defecte de câmp vizual sunt situate mai aproape de punctul de fixare în raport cu glaucom cu înaltă presiune. Aceste diferențe pot fi legate de diferențele de vârstă și pacienți nivel PIO, deoarece, de exemplu, o difuze defecte de câmp vizual caracteristic pacienții tineri cu o PIO mai mare [4].

Determinarea progresiei MLA

MLA diferenția de glaucom cu fluctuațiile zilnice mari în IOP. atunci când o creștere are loc în afara biroului medicului (de exemplu, aceste upgrade-uri nu pot fi înregistrate). PIO de mare poate normalizat spontan (un exemplu este glaucomul pigmentar. IOP la care adesea normalizat cu vârsta).

De asemenea, este necesar să se diferențieze starea MLA a avut inițial atrofie optică (cu pierderea câmpului vizual) la care IOP chiar și la zona de rată ridicată cauzează adesea progresie a procesului. Este important să se excludă modificările neglaukomatoznye în discul optic.

PIO este de obicei măsurată în după-amiaza Tonometri în principal, fără contact în poziția așezat pacientului. În același timp, arată că pentru unii pacienți cu glaucom este caracterizat prin presiune UPS în primele ore ale dimineții. De asemenea, dependența de IOP pe poziția pacientului cunoscută (în particular, scăderea în măsurarea presiunii în poziție șezând). Prin urmare, în cazurile de MLAs suspectate trebuie să măsoare IOP în dimineața devreme, înainte de recuperare a pacientului în poziția culcat pe spate [2, 5].

1. PIO crescută în norma statistică.

2. IOP neidentificat se ridică, în funcție de poziția corpului. Excavarea și / sau defecte de camp vizual, care nu sunt legate de creșterea presiunii intraoculare.

3. Modificări ale discului optic:

• excavare fiziologică mare;

• miopie cu atrofie peripapulară;

• colobomas și gropi ale nervului optic;

• Inversarea nervului optic.

4. Tulburări neurologice:

• găuri meningiom optice;

• Sella meningiom spate;

• adenom pituitar;

• arahnoidită-fibre de chiasmatic;

• "gol scaunului" sindromul [6].

Când arahnoidită optic-chiasmal arată neuropatia și consultarea unui neurochirurg pentru a decide cu privire la tratamentul neurochirurgical. În cazul în care tratamentul neurochirurgical nu este indicat, și există o amenințare a vederii centrale, poate exista o încercare de a îmbunătăți perfuzia operațiunii fistuliziruyuschey nervului optic.

Probleme de interes pentru toți, fără excepție, oftalmologi cu care se confruntă MLA, este nevoia de tehnici imagistice neurologice în evaluarea generală a pacientului. În PIO normale ar trebui să fie eliminate cauzele modificări neurologice ale nervului optic. Deși prezența săpăturii nu este tipic pentru patologia nervului optic datorită comprimării sale, are mesaje în literatura de specialitate. tomografie computerizata (CT) si imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) studii sunt scumpe, deci nu este nevoie de a le folosi ca de rutină. Conform proceselor de volum frecventa CT si RMN la pacientii cu MLA a fost aceeași ca și în populația generală, ca și pentru boala difuze ale arterelor coronare la nivelul vaselor mici ale creierului, este adesea observată la MLA. În opinia noastră, acest lucru demonstrează necesitatea unor studii mai detaliate a stării vasculare la pacienții cu MLA.

Pentru o examinare suplimentară privind suspiciunea proceselor volumetrice este recomandabil să se facă referire la pacienți numai atunci când nu există nici o corelație între starea nervului optic și schimbarea câmpului vizual, adică. E. În prezența discului optic pal, fără excavarea tipice sau vederea tulburărilor neurologice existente suspectate (de exemplu, , defecte omonime ale campului vizual, cu o limită clară în linia mediană), iar în cazul în care plângerile pacientului nu sunt explicate prin pierderea [1].

Măsurile care vizează reducerea PIO

Tratamentul antihipertensiv oferind scăderea PIO cu mai mult de 25%, încetinirea în mod eficient progresia MLAs.

Corectarea tulburărilor hemodinamice

terapie de droguri tulburări hemodinamice în MLA este în prezent destul de limitat și include administrarea orală a antagoniștilor de calciu și agenți antiplachetari. precum și astfel de instalații locale ca betaxolol.

Având în vedere impactul tulburărilor fluxului venos în alimentarea cu sânge a nervului optic la pacientii cu detresă circulator venos, este recomandabil să se utilizeze medicamente venotonicheskogo seria (aestsin, Diosmina, și așa mai departe).

Un aspect foarte important este tratamentul bolilor cardiovasculare existente pacientului sau stare care afectează sistemul de coagulare a sângelui (de exemplu, boli gastro-intestinale, anemie, insuficiență cardiacă congestivă, tulburări tranzitorii ale fluxului sanguin, aritmii cardiace), pentru a maximiza perfuzarea nervului optic. În caz de încălcare a hemodinamicii centrale din cauza unei boli de inima (infarct miocardic, hipertensiune arterială, insuficiență circulatorie, etc.) necesare pentru efectuarea pacientului împreună cu cardiologul. Poate numirea agenților antiplachetari grupului ticlopidină, pentoxifilină și dipiridamol [7].

Monitorizarea tensiunii arteriale la pacienții cu MLAs progresive relevă o scădere semnificativă în timp de noapte la pacienții tratați cu medicamente antihipertensive sistemice și pentru a ajusta modul de recepție medicamente. numai a recomandat să utilizați o terapie moale, antihipertensive și de a elimina seara de recepție a antihipertensivelor. La pacienții care nu iau medicamente antihipertensive, pentru a regla tensiunea arterială timp de noapte este dificil. Ar trebui să încercați să alegeți o terapie locală hipotensive. care vizează reducerea presiunii intraoculare într-un ceas care coincide în timp cu incidența vârf de AD, în scopul de a îmbunătăți presiunii de perfuzie (de exemplu, latanoprost 1 instilare o dată pe zi). Latanoprost este eficace în reducerea PIO chiar și la nivelul său scăzut în timpul atât timp de zi și de noapte, care este deosebit de important pentru MLAs atunci când încălcarea perfuzie a discului optic de multe ori cade pe noapte. betaxolol Aplicarea preferat timolol dat instabilitate hemodinamică când MLA [1].

In grupul cu vasospasm poate efectua cursuri de karbogenoterapii. Creșterea amplitudinii pulsului și îmbunătățirea câmpurilor oculare de vedere după inhalarea aerului îmbogățit cu dioxid de carbon se explică prin îndepărtarea vasospasmului primare existente sub MLA. Există magneziu aplicație experiență. de asemenea, reduce severitatea vasospasm periferice. In acest moment încercările sunt discutate neuroprotector aplicație sub MLA. Efectele neuroprotectoare raportate de droguri ginkgo biloba. Recepția a avut loc cursuri timp de 2 luni, de 2-3 ori pe an. Indubitabilă aplicație curs dezirabilitatea antioxidanți și antigipoksantov (emoksipin, Histochrome și t. D.) Parabulbarly sau filme oculare.

Astfel, problema de diagnosticarea si tratarea MLA nu este pur oftalmologică și afectează o gamă largă de probleme medicale și necesită participarea terapeutului, cardiologie, neurologie.

Aplicații la articol