Ghidurile clinice (proiect) „terapie intensivă a embolism pulmonar“
2 Cuprins 1. Introducere 3 2. Metodologie 3 3. Definirea și epidemiologie 4. Premizele 5. Clasificare algoritmi 6. Tratamentul de diagnosticare 7. 8. 9. Recomandări de bază Referințe 2
Antagoniștii 03 martie Abrevieri AVC vitaminei K aPTT timpul tromboplastină parțial activat PRT ventilație-perfuzie stsitigrafiya pulmonare TEV tromboembolism venos CT tomografie computerizata de compresie KUSG ultrasonografie INR International Normalized Ratio MSCT multislice tomografie computerizata HNF, heparina nefracționată, LMWH RV heparină cu greutate moleculară mică drept ventricul SBP TVP a tensiunii arteriale sistolice tromboză venoasă profundă, embolism pulmonar terapia trombolitică terapia trombolitică tromboembolism egochnoy artera ecocardiografie ecocardiografie ESC Societatea Europeană de Cardiologie (Societatea Europeana de Cardiologie) rtPA tisular recombinat de plasminogen activator (activator tisular al plasminogenului)
if ($ this-> show_pages_images $ PAGE_NUM doc [ 'images_node_id'])
7 vene varicoase Sarcina 7
11, vârsta> 65 ani, 1 punct. În cazul în care suma nu este mai mult de 3 puncte, probabilitatea de PE este scăzută; în timp ce scorul total de 4-10 moderată; 11 puncte mai mari. B. Reclamații și inspecție 11 PE probabil dacă există cel puțin una dintre aceste semne (90%), o mare probabilitate de inspecție: cianoză difuză acută pravozheludochk s OCI nu sunt suficiente (semne) s durere pleurala scurtare a respirației sau amplificarea acestuia și / sau o schimbare în durere piept i tahicardie (ritm cardiac peste 100) Sinkopal de stat noe _ pE este puțin probabil, dacă nu există nici un semn de o probabilitate scăzută de insuficiență ventriculară dreaptă acută (semne): - Umflarea si pulsează venele gatului - extinderea limitelor inimii spre dreapta - creștere de lâncezeală cardiace - suflu sistolic la procesul xifoid - accent II tonul arterei pulmonare - creșterea ficatului
13 13 6. Tratament. Tratamentul PE la pacienții cu risc ridicat 1. Imediat trebuie inițiată terapia anticoagulantă cu heparină nefracționată (I, A). 2. Pentru prevenirea progresiei bolii a insuficienței cardiace drept este necesară pentru a elimina hipotensiune arterială sistemică. În acest scop, a recomandat vazopressivnye formulări (I, C). La pacienții cu debit cardiac scăzut și tensiune arterială normală ar putea fi utilizat dobutamină și dopamină (Ila, B). 3. Nu este recomandat pentru terapia agresivă fluid (III, B). 4. Pacienții cu hipoxemie necesară efectuarea de terapie cu oxigen (I, C). 5. La pacienții cu risc crescut cu PE însoțite de șoc și / sau hipotensiune cardiogen, terapia trombolitică (I, A). 6. Dacă este absolut contraindicat sau tromboliză a fost ineficient, o metodă alternativă este chirurgical de reperfuzie embolectomie (I, C). 7. Dacă tromboliza este absolut contraindicat sau a fost ineficientă, ca metodă alternativă de reperfuzie poate fi considerată un percutanata cateter embolectomie sau trombi fragmentare (IIb, C). Tratamentul pacienților PE joase (moderate sau scăzute) de risc 1. Terapia anticoagulantă trebuie inițiat imediat la pacienții cu probabilitate ridicată sau medie PE încă în procesul de diagnosticare, fără a aștepta confirmarea finală a diagnosticului (I, C). Pentru majoritatea pacienților, ca anticoagulant preferat recomandat grup medicație de greutate moleculară mică sau fondaparinux (I, A), dar la pacienții cu risc mare de complicații hemoragice, precum și în cazul disfuncției renale severe pentru anticoagulare initiala demonstrat retenție heparina nefractionata timpul tromboplastină parțial activat (APTT) valori în intervalul, 1,5-2,5 ori mai mari decât valoarea normală (I, C). Anticoagulantă cu heparină nefracționată, heparină cu greutate moleculară mică sau fondaparinux trebuie continuat timp de cel puțin 5 zile, și poate fi înlocuit cu un antagonist al vitaminei K numai după atingerea unui raport obiectiv internațional normalizat (INR) și mențineți timp de cel puțin 2 zile (I, C). 2. Utilizarea de rutină a terapiei trombolitice la pacienții cu risc scăzut nu este recomandată, dar poate fi adecvată la unii pacienți considerați cu risc moderat (IIb, B). Terapia trombolitică nu este indicat la pacienții cu risc scăzut (III, B). Contraindicații tromboliza. absolută:
14 14 PE terapia trombolitică. Streptokinază: a) doză de încărcare de circuit convențional 250 mii UI (timp de 30 min), apoi 100 mii UI pe oră timp de o oră; .. b) exprimă 1,5 milioane UI diagrama timp de 2 ore 2. Urokinase: a) doză de încărcare de circuit convențional de 4.400 UI / kg de greutate corporală (timp de 10 min), apoi 4400 UI / kg greutate corporală pe oră peste h. b) accelerat schema 3 milioane UI, timp de 2 ore; 3. rtPA (alteplaza): a) 100 mg timp de 2 ore; b) accelerat schema 0,6 mg / kg corp timp de 15 minute (doză maximă de 50 mg).
16 16 Algoritmul tratarea PATE Managementul durerii: intravenoasă: 0,0005% fentanil Morphine ml 1% - 1 ml, se diluează nat. soluție la 20 ml, fracționată 3 mg (6 ml) Terapia anticoagulantă (vezi mai jos) Terapia cu antibiotice in pneumonia infarct inotropi dopaminei sprijin la 3 la 15 ug / kg min, doza este crescută la fiecare 5 Minna 1 ug / kg / min noradrenalinei 1 ug / kg / min - doza inițială, la fiecare 5 minute, doza este crescută prin amestec de oxigen-aer 1 ug / kg / min Oksigenoterapiya.Ingalyatsii prin cateter nazal sau mască; traducere ventilate cu PaO2 <50 мм рт ст. ст. при оксигенотерапии, PaCO 2>60 mm Hg. Art. și pH-ul sanguin <7.3; Тромболитическая терапия Стрептокиназа 250 тыс. ЕД в качестве нагрузочной дозы в течение 30 минут с последующим введением ее со скоростью 100 тыс. ЕД/ч в течение часов. Режим быстрого введения: 1,5 млн ЕД в течение 2 часов. Урокиназа ЕД/кг в качестве нагрузочной дозы в течение 10 минут с последующим введением 4400 ЕД/кг в час в течение часов. Режим быстрого введения: 3 млн ЕД в течение 2 часов. Альтеплаза мг в течение 2 часов или 0,6 мг/кг в течение 15 минут (максимальная доза 50 мг). Хирургические методы лечения Показаны больным, которые нуждаются в сердечно- легочной реанимации Больным с открытым овальным окном и внутрисердечным тромбозом. При наличии противопоказаний к тромболизису, неэффективности тромболизиса. У пациентов с ТЭЛА часто встречаются гипоксия и гиперкапния. При повышении давления в правом предсердии больше, чем в левом, в случае открытого овального окна гипоксемия может усугубиться. Гипоксемия купируется ингаляциями
17 17 oxigen. Cu ineficacitatea a avut loc ventilație non-invazivă sau ventilație mecanică. În timpul ventilator pentru a evita presiunea intratoracică pozitivă excesivă, care poate reduce întoarcerea venoasă și de a crește gradul de insuficiență ventriculară dreaptă. Se recomandă să se utilizeze volume mareelor joase (aproximativ 6 ml / kg și presiunea de vârf nu este mai mare de 30 cm H 2 O) [237, 238].
PE 18 18 TRATAMENTUL anticoagulantele RISC RIDICAT heparina nefractionata 5000 U în bolus, urmată de 18 U titlu / kg / oră APTT -.2,5 de 1,5 ori mai mult decât în mod normal de dopamină corecție hipotensiunea. Normadrenalin, dobutamină terapia masivă de perfuzie nu este indicat Tromboliza Dacă tromboliza este contraindicat chirurgical embolectomie cateter de embolectomie și fragmentarea
19 19 Anticoagularea nefractionată heparina (HNF). Showed în insuficiența renală (clearance-ul creatininei mai mic de 30 ml / h), hipocoagulante, cu risc ridicat de PE 80 unități / kg în bolus și 5000 U, U zatem18 / kg / h titrată pe de nivelul aPTT de cel puțin 4 ori pe zi (cm. mai jos) greutate moleculară mică enoxaparina (Clexane) 1 mg / kg la fiecare 12 h sau 1,5 mg / kg la fiecare 24 de ore la pacienții cu cancer, dalteparina (Fragmin) 100 UI / kg fiecare 12 ore sau 200 UI / kg la fiecare 24 ore Fondaparinux (Arikstra) 5 mg (greutate corporală <50 кг) 7.5 мг (при массе тела кг) 10 мг (при массе тела>100 kg)
20 20 antagonist al vitaminei K warfarina atribuită unuia dintre ziua bolii pentru o lungă perioadă de timp - in cauzele reversibile de embolie pulmonară (chirurgie, traumatisme, boli acute non-chirurgicale, estrogen, sarcina, instalarea cateterului în vena) 3 6 luni la embolie pulmonară idiopatică de cel puțin 3 luni la embolie pulmonară recurente pe termen nelimitat la pacientii cu cancer LMWH pentru 3 6 luni, apoi trece la warfarina anticoagulare NOI DRUGS iN TRATAMENTUL PATE KSARELTO (rivaroxaban) în faza de studiu III EINSTEIN-PE arată eff Compania getică de droguri Bayer Ksarelto (rivaroxaban), in tratamentul pacientilor cu embolie pulmonara, precum si prevenirea trombozei venoase recurență Rivaroxaban performanță egală cu terapia standard existent pentru tratamentul embolismului pulmonar și profilaxia secundară a trombozei venoase la pacienții rivaroxaban tratați au avut o incidență mai mică, semnificativă statistic, a sângerării majore asupra în comparație cu faptul că, în contextul unei existente terapia standard Rivaroxaban prima ocazie utilizați o monoterapie pentru faza inițială a tratamentului, precum și pentru prevenirea pe termen lung a embolismului pulmonar este recomandată de monoterapie rivaroxaban 15 mg de două ori pe zi în cursul de 3 săptămâni, urmat de 20 mg o dată o companie de zi Boehringer Ingelheim a anuntat directia de aprobare Agenția Europeană pentru medicamente (EMA) indicațiile de utilizare a medicamentului Pradaksa (dabigatran etexilat) pentru tratamentul trombozei acute venoase profunde si a embolismului pulmonar, precum și pentru prevenirea recăderilor Durata Yelnia anticoagulare. Recomandări: pe termen lung la nivel de terapie clasa autentic Nosta Dacă embolie pulmonară sa produs pe fondul unei reversibile factori IA risc (simulate), tratamentul AVC se recomandă să continue timp de 3 luni după idiopatic aplicare PE AVk IA se recomandă să continue timp de cel puțin 3 luni la pacientii din primul episod al PE idiopatice și IIb risc scăzut B de sângerare, pentru care se poate realiza recomandat o anticoagulare stabilă, eventual, utilizarea pe termen lung a anticoagulante orale După un al doilea episod al idiopatic embolism pulmonar IA tratament prelungit cu un tratament anticoagulant pe termen lung ar trebui să fie însoțită de o evaluare periodică a raportului beneficiu / risc al tratamentului continuu I C
21 PE 21, după care a apărut pe fondul cancerului, arata atribuirea HGMM pe o perioadă de 3 până la 6 luni. La finalizarea acestui tratament anticoagulant pe termen AVC sau HGMM continua pe termen nelimitat sau până la vindecarea cancerului doza AVC este selectat astfel încât INR a fost de 2,5 la nivelul țintă (2.0 3.0), indiferent de durata tratamentului diagnosticelor clinice Exemplele IIa IIBCA 7. recomandări principale 1. gravitatea embolism pulmonar asociat în principal cu riscul de mortalitate precoce (deces în termen de 30 de zile de spitalizare. Stratificarea riscului este determinat de prezența unor markeri clinici de markeri potriviți disfuncție ventriculară și markerii leziunilor miocardice. Podhom rânduri la diagnosticul și tratamentul embolismului pulmonar pe baza nivelului de risc. 2. În prezența markerilor clinice (șoc, hipotensiune arterială) diagnosticați cu risc ridicat de PE. În absența unor caracteristici de mare risc stratificare bazată pe prezența sau absența semnelor de disfuncție a ventriculului drept (VD) și ale markerilor leziuni miocardice. gradul mediu determinat dacă simptomele sau crescute disfunctie pancreatica niveluri crescute ale troponinei de risc redus. diagnosticat prezent in absenta disfunctiei a pancreasului și crește nivelul de troponina. 3. Mai multe simptome clinice nu au suficientă sensibilitate și specificitate pentru PE verificare. Pentru a determina gradul de probabilitate PATE clinice utilizate probabilitate clinică scara scara M.W. Roges și P.S. scara Wells și Geneva. 4. hemodinamic și respirator de sprijin este o componentă esențială a tratamentului embolie pulmonară complicată cu șoc și hipotensiune arterială. 5. După confirmarea diagnosticului de embolism pulmonar ar trebui să înceapă imediat un tratament anticoagulant cu heparină nefracționată, HGMM sau fondaparinux, iar în cazul riscului PE mediu și înalt de tratament anticoagulant trebuie inițiat chiar înainte de stabilirea diagnosticului final. 6. PE complicată de șoc și hipotensiune arterială este indicația absolută pentru terapia trombolitică în absența unor contraindicații absolute. Tromboliza pot fi utilizate în unele dintre pacienții cu risc intermediar, cu probabilitate redusă de complicații hemoragice.
22 22 7. Pentru a preveni contactul repetat pacienții tromboembolism venos trebuie atribuite anticoagulante indirecte (AVC) sau factorul Xa inhibitor anticoagulant oral rivaroxaban. Pacienții cu cancer prescris HGMM.