Evaluarea pacienților cu dureri în genunchi (partea I)

Medicii de familie se confruntă adesea cu pacienții care suferă de dureri în genunchi. diagnostic precis necesită cunoștințe despre anatomia durerii de genunchi, tipuri de dureri în leziuni genunchi, in special cele mai frecvente cauze de dureri de genunchi, precum și abilități specifice de examinare fizică. Istoria ar trebui să includă o descriere a durerii suferite de pacient, mecanica simptomelor (blocarea, împingerea, scutind), efuziunea comun (timp, numărul de recidive) și mecanismele de prejudiciu.

Examenul fizic trebuie să includă o examinare aprofundată a genunchiului, palparea pentru a identifica punctele de licitație, înregistrarea efuziune, gama de studiu de mișcare, de examinare a ligamentului pentru a învinge și de slăbire, studiul a meniscului. X-ray trebuie efectuată la pacienții cu durere izolată în genunchi și capul fibulei, incapacitatea de a transporta o încărcătură și flexie articulației până la 90 de grade la persoanele cu vârsta peste 55 de ani.

Dureri de genunchi este de aproximativ o treime din întreaga boala musculo-scheletice, care are loc la primirea medicului de ingrijire primara. Această plângere este răspândită mai ales la pacienții activi fizic, printre care 54 la suta de sportivi în fiecare an, există un anumit grad de durere de genunchi. Dureri la genunchi poate provoca tulburări grave capacitate, limitează capacitatea de a lucra și de a realiza forme de activități zilnice.

Genunchiul este o structură complexă, care este un apel pentru screening-ul unui medic de familie (a se vedea figura).

Diagnosticul diferențial dureri la nivelul genunchilor este vastă, dar poate fi redus în mod semnificativ de o colecție de istorie detaliată, orientată examenul fizic, o, dacă este necesar, folosind imagistica selectivă adecvate, și teste de laborator. În această primă parte, alcătuit din două părți, în care articolul prezintă o abordare sistematică a genunchiului de diagnostic in parte II3 discută diagnosticul diferențial dureri la nivelul genunchilor.

pacient descriere caracterul durerii este util pentru diferential diagnoza.Ochen importante pentru a clarifica caracteristicile durerii, inclusiv debut (rapid sau gradual), localizare (anterioară, medial, lateral sau în spatele genunchiului), durata, severitatea și caracteristicile (de exemplu, bont acută, pătrunzând). Acesta trebuie să fie exclus ca agravarea sau invers disimulare. În acest caz, în cazul în care durerea de genunchi cauzate de leziuni acute, medicul trebuie să știe dacă pacientul este capabil să continue activitatea și pentru a transporta sarcina dupa un traumatism sau este forțat să se oprească acțiunile lor imediat.

Pacientul trebuie să se solicite simptome fizice, cum ar fi „blocare“ sau abateri schazheniya genunchi. Plângerile despre „blocare“ poate indica o lacrimă menisc. Sentimentul de respingere la momentul prejudiciului poate indica un ligament deteriorat, poate o ruptura completa a ligamentelor (ligamente treilea grad de rupere). Senzații deformarea poate fi combinată cu un anumit grad de instabilitate și indică un anumit grad de instabilitate ligamentul genunchiului si ruptura.

Datele privind fenomenele „blocare“ indică ruptura a meniscului, în timp ce sentimentul de prelungire în timp a prejudiciului indică deteriorarea aparatelor ligamentare.

Pacientul trebuie să fie pusă la îndoială cu privire la detaliile specifice ale prejudiciului. Este important dacă pacientul a suferit o lungă perioadă de impact direct asupra genunchiului, dacă piciorul este capabil să oprească în timp de prejudiciu, dacă pacientul este redusă în acest moment viteza sau sa oprit brusc, a aterizat acolo după salt, în cazul în care curling timp a fost prezent la momentul prejudiciului sau hiperextensie au avut loc.

O lovitură directă la genunchi poate provoca leziuni grave. Impactul frontal aplicat tibiei proximale cu genunchii îndoiți (de exemplu, tabloul de bord accident vascular cerebral in timpul unui accident de masina) poate duce la deteriorarea ligament posterior cruciat. Medial ligamentului colateral de obicei afectat de un efect direct asupra genunchiului lateral (de exemplu, subcategoria fotbal din); acest efect creează o sarcină valg în zona genunchiului și duce la ruptura a ligamentului colateral medial. Pe de altă parte, lovitura medial, care creează o sarcină varus poate provoca daune ligamentului colateral.

Figura prezintă unghiul cvadriceps (unghiul Q) .Nekontaktnye deteriora, de asemenea, o cauza importanta de deteriorare a zonei genunchiului. Rapid de oprire și decupare sau ascuțite rândul său, creează forță de frânare gravă care poate determina ruptura a ligamentului incrucisat anterior.

Hiperextensie poate duce la deteriorarea ligamentului incrucisat din față sau din spate. răsucire și de cotitură mișcări bruște pot duce la deteriorarea meniscului. combinație simultană de efecte diferite pot provoca daune la mai multe structuri.

Un istoric de traumatism sau de o intervenție chirurgicală la genunchi este foarte important. Pacientul trebuie întrebat despre încercările anterioare de a trata dureri de genunchi, inclusiv medicamente, terapie fizica si dispozitive de fixare. Medicul trebuie întrebați despre prezența guta, pseudoguta, artrita reumatoida si boli degenerative articulare.

Inspecția și palparea

Medicul trebuie să înceapă studiul prin compararea pacient și un genunchi sănătos, examinarea genunchiului pentru eritem, edem, echimoze și luxații. Mușchii ar trebui să fie bilateral simetrice. Acest lucru este valabil mai ales «Mușchiul vast medial Obliquus» cvadriceps, care trebuie examinate pentru semne de atrofie.

Apoi, genunchiul trebuie să fie palpate și verificate pentru durere, prezența febrei sau efuziune. Aceasta ar trebui să identifice durerea cizelat în genunchi, tuberculul tibial, tendonului patelar, tendonul cvadriceps, si anteriolateralnoy anteriomedialnoy linie comună, mediale și linia laterală comună. Mișcarea articulației genunchiului, printr-un scurt ajutor arc identifica linia comună. Amplitudinea mișcării poate fi investigată prin extensie și flexie a genunchiului posibil (gama normală de mișcare: unghi de extensie zero grade, flexie - 135 de grade).

STUDIU genunchi și șold

Studiul efuziune trebuie efectuată cu pacientul culcat pe spate cu genunchiul ranit neîndoită. Pentru a determina prezența efuziunii trebuie alocate sac suprapatelyarnaya.

mișcarea genunchiului-femural studiat prin observarea uniformității de mișcare în timpul contracției cvadriceps a pacientului. În timpul palparea patelei poate fi detectată prin crepitus.

Unghi cvadriceps (Q - unghi) este determinat prin trasarea liniilor spina iliaca fnterior superioare prin centrul rotulei și rotulian a doua linie de centru prin tuberozitatea tibială (Figura 2). unghi Q mai mult de 15 grade - factor predispozant pentru subluxație patelei (de exemplu, în cazul în care unghiul Q crește cvadricepsilor reducerea forțată poate cauza subluxației patelară în direcție laterală).

Apoi, un test rotulian (test de reținere patelar). Degetele sunt plasate pe medială a patelei, medicul încearcă să sublux rotulei lateral. În cazul în care acest test provoacă durere sau sensibilitatea pacientului, cauza plângerilor pacientului poate fi o subluxație a patelei. In timpul asta, ca rotula este deplasată în direcția medial și lateral, palparea expuse porțiunile superioare și inferioare ale rotulei.

ligamentului incrucisat anterior. Pentru a efectua testul (simptom sertar anterior retractabil - test de sertar anterior) pacientul este de a lua o poziție culcat pe spate, cu un genunchi deteriorat flexat la 90 de grade. Medicul surprinde piciorul pacientului în poziție, rotație externă de lumină (așezat în jos pe picior), apoi pune degetul mare pe tuberozitatea tibiala și degetele pe suprafața posterioară a tibiei. In timp ce pacientul mentine muschii relaxat, doctorul presează spre anterioară și explorează deplasarea anterioară a tibiei.

Lachman test - un alt mod de a verifica integritatea testului anterior incrucisat svyazki.Etot se efectuează cu pacientul pe spate și un genunchi deteriorat flexat la 30 de grade. Medicul stabilizează partea distală a coapsei cu o mână apucând partea proximală a tibiei cu mâna cealaltă și apoi încearcă tibiei sublux anteriorly. Absența punct final distincte - Lachman probă pozitivă.

Posterior ligamentului incrucisat. În acest scop, testul sertar din spate (testul sertarului posterior) pacientul ia poziția culcat pe spate, cu picioarele îndoite la 90 de grade. Stând de partea laterală a mesei la care se efectuează controlul, medicul observă deplasarea posterioară a tibiei (posterior de deplasare simptom - semn la curbare posterior) Apoi, medicul se muta piciorul pacientului în poziția neutră (stând pe piciorul), degetele sunt plasate pe tuberozitatea tibială și degete pe femur. Medicul face apoi un impuls spre partea din spate și deplasarea observată a tibiei posterior.

Varus și valgus de stres - teste. Aceste mișcări trebuie efectuate în genunchi non-flexat, iar genunchiul este plasat în stare de flexie, la un unghi de 30 de grade.

stres valgus - testul se efectuează pe piciorul unui pacient ușor abstras lui. Medicul pune o mână pe partea laterală a genunchiului și de altă parte, pe medială a porțiunii distale a tibiei. Apoi, impactul valgus este aplicat la genunchi în timp ce acesta este în poziția zero (extensia completă) și la 30 de grade sub flexie.

Cand genunchiul este plasat în poziția zero (adică, în extensie completă) și posterior ligamentului femural articulației condilul cu platoul tibial ar trebui să stabilizeze genunchi; atunci când genunchi este plasat în flexie de 30 de grade, aplicarea unei solicitări de valgus face posibil să se simtă slab sau integritatea ligamentului colateral.

Lateral ligamentului colateral (Lateral ligament colateral). Pentru a efectua testul de stres varus, doctorul pune o mână pe partea mediala a genunchiului pacientului și de altă parte, pe partea laterală a porțiunii distale a piciorului inferior (tibia). Apoi varus stresul aplicat la genunchi, într-o primă poziție de extensie completă (adică, zero grade), apoi genunchiul se curbează la 30 gradusov.Chetkaya endpoint indica faptul că ligament colateral este intact, în timp ce punctul final moale sau lipsă indică ruptură completă (ruptură de gradul III) ligament.

test de McMurray pentru studiul meniscului medial. (Top) Testul se efectuează cu pacientul culcat când indoite la 90 de grade la genunchi. Pentru a studia investigator meniscului medial cuprinde călcâiul pacientului cu o mână în timp ce deține gambă exterioară în poziția de rotire cu degetul mare pe liniile comune laterale, iar degetele pe linia comună medalie (mijloc). Examinatorul flexează genunchiul pacientului aduce corn zadniyy a meniscului medial împotriva condilului femural. (Jos) în timpul extensiei genunchiului efectuat stress varus.

Pacientul apucă călcâiul pacientului cu o singură mână și genunchi cu mâna cealaltă. degetul mare pacientului este pe linia comună laterală, iar degetele pe linia mediană în comun. Apoi, medicul cât mai mult posibil pacientul flexes genunchi. Pentru a testa meniscul laterală a tibiei este rotit spre interior si flexia genunchiului neîndoită masimalno poziția 0 până la aproximativ 90 de grade; compresie suplimentară în meniscului lateral poate fi aplicat folosind stres valgus prin genunchi atunci când genunchi este în poziția neîndoită.

Pentru a testa meniscului medial. tibia se rotește spre exterior și genunchiul este îndreptat de flexie maximă la aproximativ 90 de grade; compresie suplimentară asupra meniscului medial poate fi produs prin acțiunea stresului varus peste articulația genunchiului la un moment dat, ca genunchiul neîndoită. Un test pozitiv produce o bufnitură sau un clic, care provoacă dureri în partea restaurată a mișcării dapazona.

Deoarece majoritatea pacientilor cu dureri de genunchi sunt leziuni ale țesuturilor moi, radiografii ale revizuirii nu este prezentată. Normele Ottawa genunchi (Regulile de genunchi Ottawa) sunt un ghid util pentru a determina indicatiile pentru radiografiile genunchiului.

În cazul în care este necesar cu raze X este de obicei doar trei proiecții: proiecție anteropoaterioara, proiecția laterală și comercianților de proiecție (nadkolennikovo- șold în comun). Pacienții adolescenți care se plâng de dureri cronice la nivelul articulațiilor genunchiului și exsudat recurente și necesită proiecții tunel marcate (proiecție antero-posterioară a genunchiului îndoit 40-50 de grade). Acest punct de vedere vă permite să definiți transparența cu raze X a condililor femurali (cel mai adesea condilului femural medial), care este un semn al unei osteocondrite «disecantă stratificare osteocondrita.»

Radiografiile trebuie examinate cu atenție pentru semne de fractură, incluzând în special patelei, platoul tibial, stâlpi tibial proximal fibula și condilul femural. În cazul în care ostoartrit suspectate, radiografiile trebuie efectuată într-o poziție în picioare sub sarcină.

Prezența febră, sensibilitate crescută la efuziune dureroasă și durere severă în asociere cu insuficiență renală ușoară a mobilității în articulația genunchiului poate fi văzut în artrita septică și artropatii inflamatorii acute. În plus față de numărul de complet al celulelor sanguine și determinarea ratei de sedimentare a hematiilor (VSH trebuie efectuată artrotsentez. Lichidul articular trebuie trimise la un laborator pentru numărarea celulelor si diferential glucoza studiu, proteine, examenul bacteriologic și microscopie de sensibilitate și lumină polarizată lumina pentru a detecta cristale .