Diagnosticul Mzrb si tratamentul embolismului pulmonar

Ministerul Sănătății al Republicii Belarus Republican Centrul Științifico-Practic „Cardiologie“ Societatea belarusă de Cardiologie

Diagnostic și tratament

orientări naționale privind diagnosticul și tratamentul embolismului pulmonar acut preparat: MD profesorul SG Sudzhaevoy, MD prof. YP Ostrowski, dr. miere de albine. Științe OA Sudzhaevoy, dr. miere de albine. Științe NA Kazaevoy.

Recomandările folosesc, de asemenea, date Cooperativă registrul internațional embolism pulmonar (ICOPER), studiu prospectiv America de Nord cu privire la diagnosticul de embolism pulmonar (PIOPED), registrul „Tratamentul și Prognozei în studiile de embolie pulmonară (MAPPET),« Studii ale acțiunii urokinază și streptokinază cu tromboembolism pulmonar " (USPET), CLOT cercetare (comparativ randomizat cu heparina HGMM tratament anticoagulant oral pentru venos recurență tromboembolism profilakitiki la pacienții cu cancer x), studiul FAMOS (studiul eficacitatea și siguranța Fragmin la pacienții cu cancer).

Indicatii trombendarterektomii determinate de conducere al Colegiului American de Medici Chest (ACCP)

Cuvinte cheie: embolie pulmonară • tromboză venoasă • șoc • Hipotensiunea • Durere în piept • Dispnee • insuficiență cardiacă • Diagnostic • Pronostic • Tratament • Manual.

Diagnosticul și tratamentul emboliei pulmonare acute

Scopul orientărilor naționale este de a asista medicii in selectarea strategiilor optime de tratament pentru un pacient care suferă tipic de la embolie pulmonară, având în vedere influența asupra rezultatului, iar raportul risc / beneficiu al unui anumit agent de diagnostic sau terapeutic. Ghidul nu înlocuiește manuale.

Criterii pentru calitatea recomandărilor naționale

Tabelul 1 Clase de recomandări

Dovezi și / sau un acord general cu privire la care clasa I tratament sau procedură specifică este bunăstarea

plăcută (th), utile (-s) și eficiente (-s).

Dovezi contradictorii și / sau clasa II păreri divergente cu privire la utilitatea / eficacitatea determinată

Tratamentul lennogo sau procedură.

Evaluarea probelor / opinie în favoarea utilității / eficienței

Utilitatea / eficiență mai puțin confirmat dovada / opinii

Dovezi și / sau un acord general,

că un tratament sau o procedură specifică nu este utilă (-s) / efectivă (th), iar în unele cazuri poate fi dăunătoare (-s).

Tabelul 2 Nivelurile probei

Diagnosticul și tratamentul emboliei pulmonare acute

yuscheesya insuficiență ventriculară dreaptă severă, dar potențial reversibile. Diagnose embolism pulmonar este dificila din cauza tabloul clinic nespecifice. Cu toate acestea, diagnosticul precoce este critica, deoarece tratamentul imediat este extrem de eficient. În funcție de tabloul clinic al terapiei inițiale are ca scop fie la restabilirea fluxului sanguin prin artera pulmonara trombozată (PA), în scopul de a salva viața sau pentru a preveni recurente precoce potential fatale.

Deși PATE poate apărea la pacienții fără factori predispozanti identificabile, încă unul sau mai mulți dintre acești factori, este de obicei posibil să se identifice (PE secundar). Proporția de pacienți cu embolie pulmonară idiopatică este de 20%.

TEV este în prezent considerată ca rezultat al interacțiunii dintre factorii de risc asociați cu pacientul, și factorii externi. factorii asociați cu pacientul predispun, de regulă, ele sunt constante, în timp ce factorii predispozanți externi sunt cel mai adesea temporare (tabelul 3).

Diagnosticul și tratamentul emboliei pulmonare acute

Incidența TEV este idiopatică sau secundară, exponențial crește odată cu vârsta. Vârsta medie a pacienților cu PE acută este de 62 de ani; aproximativ 65% dintre pacienți sunt în vârstă de 60 de ani și peste. La pacienții cu vârsta peste 80 de ani, comparativ cu pacienții mai tineri de 50 de ani, incidența acestei boli este de opt ori mai mare.

Deoarece PE, în cele mai multe cazuri, este o consecință a TVP, este necesar să se ia în considerare istoria naturală a TEV, în general, și să nu se aplice separat pentru TVP si PE. Majoritatea pacienților cu TVP simptomatice detectate cheaguri proximale, iar în 40-50% din cazuri, această condiție este complicată de embolie pulmonară, fără manifestări clinice. embolie pulmonară Asymptomatic în perioada postoperatorie este comuna,

În special, pacienții cu TVP asimptomatice, care nu efectuează un profilaxia trombozei.

PE are loc 3-7 zile dupa TVP, iar în decurs de 1 oră de la debutul simptomelor poate fi fatala in 10% din cazuri, în timp ce

în cele mai multe cazuri, diagnosticul fatal rămâne nerecunoscută punct de vedere clinic. In 5-10% din PE se manifestă sub formă de șoc sau hipotensiune arterială, până la 50% din cazuri testate fără șoc, dar cu semne de disfuncție ventriculară dreaptă (DPZH) care se agraveaza prognosticul. După dispariția completă a embolie pulmonară defecte de perfuzie pulmonară apare la aproximativ două treimi din totalul pacienților. Majoritatea deceselor (> 90%) apare la pacienții netratați din cauza PE nerecunoscut. Se crede că pacienții care primesc tratament, se întâmplă mai puțin de 10% din totalul deceselor în timpul PE. hipertensiune pulmonara tromboembolicǎ (NYHA) este detectat la 0,5-5% dintre pacienții tratați cu PE.

Incidența recidivelor TEV este aceeași, indiferent de manifestarea clinică inițială a TEV (TVP sau embolie pulmonară). Cu toate acestea, este mai mare la pacienții cu TEV idiopatică. Riscul de PE fatale este mai mare după episoade distincte TVP anterioare, datorită tendinței de reapariție a ecranului inițial de tip TEV în cazul recidivelor ulterioare. Fără anticoagulantă adecvată la 50% dintre pacienții cu TVP proximală simptomatică sau embolie pulmonară au recidiva tromboză în decurs de 3 luni. La pacienții cu antecedente de TEV, tratament anticoagulant, care au finalizat un curs cu durata de cel puțin 3-12 luni, riscul de embolism pulmonar cu consecințe fatale este de 0,19-0,49 la 100 pacienți / an, în funcție de criteriile de diagnostic utilizate.

Complicațiile PE acuta in primul rand hemodinamice, acestea apar atunci când există obstructia unei pulmonare 30-35%

Picior patului vascular. embolie pulmonară Netromboticheskie sunt rare și au diferite complicații fiziopatologice și caracteristici clinice. emboli mari și / sau embolii într-o cantitate mare poate crește brusc rezistența afterload vasculare pulmonare la un nivel cu care ventriculul drept (VD) nu se poate ocupa. S-ar putea veni o moarte subită, de obicei sub forma de disociere electromecanică. Pe de altă parte, pacientul poate leșina și / sau hipotensiune arterială sistemică, care se dezvoltă într-un șoc și se termină în moarte din cauza insuficienței pancreatice severe. Bombarea septului interventricular în cavitatea ventriculului stâng (VS) poate duce la o scădere a indicelui cardiac (SI) prin ventriculară stângă disfuncție diastolică.

La pacienții cu un episod acut de embolie, în ciuda eșecului ventriculului drept, senzori sistemice activează sistemul nervos simpatic. Cronotrop și mecanismul de stimulare inotrop și Frank - Starling duce la creșterea presiunii în artera pulmonară, fluxul sanguin pulmonar ajuta la restabilirea o stare de repaus, de umplere a ventriculului stâng și a volumului de accident vascular cerebral. Împreună cu vasoconstricție sistemică, aceste mecanisme compensatorii pot stabiliza tensiunii arteriale sistemice. Acest lucru este deosebit de important, deoarece scăderea tensiunii arteriale în aorta poate afecta perfuzia coronariană RV și funcția RV.

destabilizarea hemodinamică secundar (în cazul), se dezvoltă de obicei în primele 24-48 ore, rezultând în recurența embolizarea și / sau deteriorarea funcției pancreatice. De obicei, acest lucru este cauzat de recidive precoce sunt frecvente atunci cand nediagnosticate TEV sau tratament inadecvat de TEV.

În alte cazuri, inotrop compensatorie și stimularea cronotrop pot fi insuficiente pentru a menține funcția RV pentru o lungă perioadă de timp, chiar dacă nu noi episoade embolice. Acest lucru se poate datora potențial perversă situație - a crescut nevoia de oxigen a cererii RV miocardică și RV gradient de perfuzie coronariană a scăzut. Ambele elemente promovează apariția de ischemie și disfuncție a pancreasului și poate declanșa o stare a unui cerc închis, ceea ce duce la moarte. Anterior bolilor cardiovasculare pot influența eficacitatea tratamentului sau a unui mecanism compensator și afectează în mod negativ prognosticul.

Insuficienta respiratorie cu embolie pulmonară, de preferință, este o consecință a tulburărilor hemodinamice. Mai mulți factori pot favoriza

Diagnosticul și tratamentul emboliei pulmonare acute

hipoxie sobstvovat, embolism pulmonar care apar în timpul episodului. Rezultatele scăzute de ieșire cardiace în desaturarea sângelui venos amestecat care curge în circulația pulmonară. Zonele de flux redus și regiuni ale excesului patului capilar de sânge, de la perfuzată plumb neokklyuzirovannyh vasculare nepotrivirii de ventilație-perfuzie, contribuind hipoxemie. Aproximativ o treime din pacientii eliminarea sangelui la dreapta la stânga, prin foramenul de brevet Ovale cauzate de gradientul de presiune inversă între dreapta și atriul stâng, poate duce la hipoxemie severă și risc crescut de embolizarea paradoxal și accident vascular cerebral.

volum mai mic și emboli distal (chiar dacă acestea nu afectează în mod negativ hemodinamicii) poate determina apariția unor zone de hemoragie pulmonară alveolară, ceea ce duce la hemoptizie, pleurezie și efuziunilor mici pleural. Această prezentare clinică este cunoscut sub numele de „infarct pulmonar“. Efectul său asupra schimbului de gaze este nesemnificativă, cu excepția pacienților cu sisteme cardiovasculare și respiratorii anterioare.

În aceste recomandări și în contextul evoluției clinice, termenul „a confirmat PE“ se referă la un PE suficient de mare probabilitate, indicând necesitatea de a pune în aplicare specifice pentru tratament PE, și „PATE exclus“ - este o probabilitate redusă de PE pentru a justifica respingerea specifice pentru tratamentul PE cu un risc acceptabil de scăzut, în ciuda o suspiciune clinică de PE. Acești termeni nu sunt destinate afirmații absolute cu privire la prezența sau absența emboli în vena pulmonară.

Gravitatea embolism pulmonar

Gravitatea PE trebuie înțeleasă ca o evaluare individuală a riscului de deces precoce asociat cu embolie pulmonară, și nu ca un fenomen anatomic (forma) sau embolii distribuției intrapulmonare. Prin urmare, recomandările propuse pentru a înlocui termenii potențial înșelătoare „solide“, „submassive“ și PE „nonrecurrent“ privind presupusa „nivelul precoce a riscului de deces din cauza embolism pulmonar.“

PE poate fi împărțită în mai multe niveluri de risc de deces precoce (înțeles ca riscul de deces în timpul spitalizării sau în termen de 30 de zile) pe baza markerilor de risc. Pentru scopuri practice, markeri utili pentru stratificarea riscului cu PE pot fi clasificate în trei grupe (tabelul 4).

T sau I (sau H-FABP) **

Note: Quepos = cateterizarea inimii drepte; RV = ventricul drept.

* - definit ca tensiunii arteriale sistolice (SBP)<90 мм рт.ст. или падение давления ≥40 мм рт.ст.>15 min în cazul în care nu sunt cauzate de aritmie nou debut, hipovolemie sau sepsis.

** - H-FABP - proteina de legare de acizi grași de tip inimă; un marker nou

Evaluarea clinică imediată a pacienților internați pentru prezența sau absența unor markeri clinici permite subdivizarea statutul de „PATE cu risc ridicat“ și „PE de risc scăzut“ (Tabelul 5). Această clasificare ar trebui să fie, de asemenea, aplicat la pacienții cu suspiciune embolie pulmonara, deoarece ajuta la alegerea strategiei de diagnosticare optimă și tratamentul inițial.

Tabelul 5 Stratificarea riscului în conformitate cu frecvența de apariție așteptată

deces precoce din cauza embolism pulmonar

precoce a riscului de moarte