curs 20
In cele mai comune boli asociate cu leziuni primare sau LV supraîncărcare cronică (boală cardiacă ischemică, infarct miocardic, hipertensiune și altele.) Dezvolta Succesiv semne clinice de insuficiență ventriculară stângă cronică, hipertensiune pulmonara si insuficienta cardiaca dreapta. La anumite etape ale decompensării cardiace începe să prezinte semne de hipoperfuzie periferice a organelor și țesuturilor, asociate atât cu un compromis hemodinamic și cu hiperactivare sistemelor neurohormonali. Aceasta este baza tabloului clinic al biventriculare (total) CH, cel mai frecvent întâlnite în practica clinică. În suprasarcină RV cronică sau deteriorare primară a departamentului cardiace dezvoltă izolat insuficiență ventriculară dreaptă cronică cardiacă (de exemplu, cord pulmonar cronic).
Mai jos este o descriere a unui tablou clinic a tensiunii arteriale sistolice cronice biventriculare (total) CH.
Dispneea (dispnee) - una dintre cele mai timpurii simptome ale HF cronice. La început, dificultăți de respirație apare numai în timpul exercițiului, și are loc după încetarea acestuia. Pe masura ce boala progreseaza dispnee incepe sa apara la toate la sarcina, și apoi singur.
Scurtarea respirației este rezultatul creșterii a DAC și presiunile ventriculare de umplere din stânga și indică apariția sau agravarea stagnarea sângelui în circulația venoasă, circulația pulmonară. Cauzele directe de dispnee la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică sunt:
încălcări semnificative raporturi de ventilație-perfuzie in plamani (incetinirea fluxului sanguin prin normale sau chiar giperventiliruemye alveolelor ventilate);
edem interstițial și îmbunătățirea rigiditatea plămânilor, ceea ce duce la o reducere a extensibilitate;
încălcarea difuzia gazelor prin membrana gros-alveolar capilară.
Toate cele trei motive conduc la o reducere a schimbului de gaze in plamani si irita centrul respirator.
Ortopnee (orthopnoe) - scurtarea respirației se produce în clinostatism pacient cu tablie scăzută și dispare vertical. Scurtarea respirației apare de obicei după câteva minute de a fi bolnav în pat, dar trece repede, de îndată ce el stă în jos și ia o poziție semi-șezând. Adesea, astfel de pacienți, culcat în pat, plasat sub capul și câteva perne într-o poziție semi-șezând este realizată peste noapte.
Ortop- apare ca urmare a unei creșteri a fluxului sanguin venos la nivelul inimii, care vine într-o poziție orizontală a pacientului, și circulația pulmonară chiar mai congestionate. Apariția acestui tip de apnee, de obicei prezentat tulburări hemodinamice semnificative în circulație mai mică și presiunea de umplere ridicată (sau presiune „bruiajului“ - vezi mai jos.).
tuse uscată neproductivă la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică este adesea însoțită de wheezing, care apare fie în poziția orizontală a pacientului, sau după efort fizic. Tusea apare din cauza stagnării prelungite de sânge în plămâni, mucoasa bronșică umflarea și receptorii respectivi iritație de tuse ( „bronșită cardiacă“). Spre deosebire de tuse in bolile bronhopulmonare la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică este tuse neproductivă și trece după un tratament eficient al insuficienței cardiace.
astm cardiac ( „dispnee paroxistică nocturnă“) - este un atac intens de dificultati de respiratie, transforma rapid în suspine. Atacul se dezvolta de multe ori pe timp de noapte, atunci când pacientul este în pat. Pacientul sta, dar de multe ori nu aduce ameliorare semnificativă: sufocare treptat crește, însoțite de o tuse uscată, agitație și teamă pentru viața pacientului. Deteriorarea rapidă a pacientului îl face să caute ajutor medical. După tratamentul de urgență de atac este, de obicei, andocat, cu toate că, în cazurile severe, astm continuă să progreseze și de a dezvolta edem pulmonar.
astm cardiac și edem pulmonar sunt manifestări ostroySN și determină o scădere rapidă și semnificativă a contractilității ventriculului stâng, creșterea fluxului sanguin venos la nivelul inimii și stagnare în circulația pulmonară.
Dispneea, tuse neproductivă uscată, amplificând pacientului într-o poziție orizontală, cu o tăblie scăzută (ortopnee), și atacuri de astm cardiac și edem pulmonar alveolare la un pacient cu insuficiență cardiacă cronică sunt manifestări tipice de insuficiență ventriculară stângă și stagnarea sângelui în linia venoasă cu circulația pulmonară.
slăbiciune musculară severă, oboseală rapidă și o greutate la nivelul extremităților inferioare. care apare chiar și împotriva activităților fizice mici, de asemenea, fac parte din cele mai timpurii manifestări ale insuficienței cardiace cronice. Aceste simptome nu sunt corelate întotdeauna cu severitatea dispnee, severitatea sindromului de edem și alte semne de insuficiență cardiacă. Acestea sunt din cauza încălcării mușchiului scheletic de perfuzie, nu numai prin reducerea debitului cardiac, dar, de asemenea, ca urmare a unor contracții spastice ale arteriolelor cauzate de activitatea de înaltă CAC SRAA și endotelină scad vasele de expansiune de rezervă.
Palpitații. Palpitatiile cel mai adesea asociat cu o caracteristică a pacienților cu tahicardie sinusală HF care rezultă din activarea CAS. Palpitatiile apar mai întâi în timpul exercițiului și mai târziu în repaus, de obicei, indicând o tulburare progresivă a stării funcționale a inimii. În alte cazuri, plangandu-se de palpitații, pacienții au în minte sentimentul de batai de inima puternice, cum ar fi cele asociate cu o creștere a presiunii pulsului. În cele din urmă, palpitații și de lucru neregulate ale inimii pot indica prezența pacienților cu o varietate de aritmii cardiace, de exemplu, apariția fibrilației atriale sau extrasistole frecvente.
Umflarea picioarelor - una dintre plângerile cele mai tipice ale pacienților cu insuficiență cardiacă cronică. În stadiile incipiente ale bolii localizate umflarea picioarelor și gleznelor, există pacienți în seara și dimineața poate trece. Pe măsură ce progresează edemul CH extins la zona picioarelor și a coapselor și pot persista pe tot parcursul zilei, amplificând seara.
Umflarea și alte manifestări ale sindromului asociat edem, în primul rând, cu o întârziere de Na + și apă în organism, precum și stagnarea sângelui în linia venoasă cu circulația sistemică (insuficiență ventriculară dreapta) și creșterea presiunii hidrostatice în patul capilar. Nicturie - creșterea volumului de urină pe timp de noapte - de asemenea, simptom foarte caracteristic, care apare la pacienții în stadii incipiente de dezvoltare a insuficienței cardiace cronice. Prevalența absolută sau relativă a diurezei pe timp de noapte, datorită faptului că, în timpul zilei, atunci când pacientul cele mai multe ori este într-un activ fizic prin efectuarea anumitor sarcină, începe să afecteze lipsa perfuziei renale, care este însoțită de o anumită scădere a cantității de urină. Această hipoperfuzie renală, cel puțin parțial, se poate datora un fel de adaptare de redistribuire a fluxului sanguin, vizează în primul rând asigurarea alimentarii cu sange a organelor vitale (creier, inimă). În timpul nopții, când pacientul se află într-o poziție orizontală, iar necesitățile metabolice ale organelor periferice și țesuturi scade, crește fluxul sanguin renal și urină ieșire crește. Trebuie avut în vedere faptul că, în stadiul final al insuficienței cardiace cronice, atunci când debitul cardiac și a fluxului sanguin renal scade brusc chiar și în repaus, există o reducere semnificativă a cantității de urină de zi cu zi - oligurie.
Prin manifestările de CH cronică cardiacă dreapta (sau biventriculară) sunt, de asemenea pacienți plângeri de durere sau o senzație de greutate în hipocondrul drept, asociată cu o creștere a ficatului și se întinde capsula Glisson, precum și dispepsie (pierderea poftei de mâncare, greață, vărsături, balonare si altele.).
La examinarea generală a pacientului cu insuficiență cardiacă cronică în primul rând, să acorde o atenție la unele simptome obiective asociate cu stagnarea de sânge în circulație mici sau mari, cu toate că în stadiile incipiente ale bolii, acestea nu pot fi disponibile.
Poziția ortopnee (orthopnoe) - este forțat așezat sau poziție semi-șezând în pat, de obicei, cu picioarele în pămînt (Figura 2.8.). Această situație este tipică pentru pacienții cu insuficiență ventriculară stângă severă și stază de sânge severă în circulația pulmonară. Poziția ocupată de pacienți ortop- nu numai în timpul unui atac de astm, edem cardiac sau pulmonar, dar, de asemenea, în dispnee severă (ortopnee), crescând într-o poziție orizontală.
Fig. 2.8. Poziția forțată a pacientului cu insuficiență cardiacă cronică, stagnare în circulația pulmonară și atacuri de astm cardiac
În stadiul terminal al insuficienței cardiace cronice de multe ori se dezvolta asa-numitele „cașexie cardiacă“. cele mai importante caracteristici fizice ale care sunt o reducere dramatică a greutății corporale, reducerea grosimii stratului adipos subcutanat, atrofia mușchilor musculare și gipotenora temporale. A fost asociată cu modificări degenerative grave ale organelor interne și a mușchilor scheletici cauzate de o scădere critică în perfuzie și CAC hyperactivation prelungită, SRAA și alte sisteme neurohormonali. Aparent esențial sistemul de activare citokine, în special, factorul de necroză tumorală alfa (TNF), care au un efect dăunător direct asupra țesuturilor periferice. Creșterea nivelului de citokine, în special TNF, este de asemenea asociat cu reacții imunologice. motive importante pentru dezvoltarea cașexiei cardiace sunt de asemenea încălcări ale funcției organelor cavității abdominale cauzate de stagnarea sângelui în vena portă: deteriorarea absorbției intestinale, reducerea funcției hepatice-proteină sintetică, anorexie severă, greață, vărsături itp
Investigații respiratorii
Examinarea piept. Numărarea rata respiratorie (RR), permite evaluarea aproximativ gradul de tulburări de ventilație cauzate de stază cronică de sânge în circulația pulmonară. In multe cazuri, dispnee la pacienții cu ICC are caracter de tahipnee. fără o predominanță clară a semnelor obiective de probleme inhalarea sau expiratie. In cazurile severe asociate cu semnificative overflow sanguine pulmonare, ceea ce duce la o rigiditate crescută a țesutului pulmonar, scurtarea respirației poate dobândi caracterul de dispnee inspirator.
În cazul unui eșec al ventriculului drept izolat, dezvoltat pe fondul bolii pulmonare obstructive cronice (de exemplu, cord pulmonar) are dispnee natura expirator însoțită și emfizem pulmonar, precum si alte simptome sindrom obstructiv (vezi. De mai jos).
In insuficienta cardiaca stadiu terminal apare de multe ori aperiodice respirație Cheyna- Stokes. când perioade scurte de respirație rapidă apnee alternează cu perioade. Cauza acestui tip de respirație este o scădere bruscă a sensibilității centrului respirator la CO2 (dioxid de carbon), care este asociat cu insuficiență respiratorie severă, metabolică și acidoza respiratorie și afectarea perfuziei cerebrale la pacienții cu ICC.
Odată cu creșterea dramatică a pragului de sensibilitate a centrului respirator la pacienții cu ICC mișcări de respirație „declanșat“ centrul respirator numai atunci când o concentrație neobișnuit de mare de CO2 în sânge, la care se ajunge doar la sfârșitul unei a doua apnee de 10-15 perioadă. Mai multe mișcări respiratorii frecvente duce la reducerea concentrației de CO2 la un nivel sub pragul de sensibilitate, care se repetă perioada de apnee.
Ascultația a plămânilor. În insuficiență ventriculară stângă și pe termen lung cronice stagnare a sângelui în circulația pulmonară în regiunile inferioare ale plămânilor au ascultat adesea raluri fin nezvuchnye sau crepitus, de obicei, la slăbirea respirației vezicular sau tare. Aceste sunete respiratorii laterale sunt auzite simetric pe ambele părți.
Crepitus adesea auscultated în stază venoasă interstițială cronică de sânge în plămâni și este cauzată de dezvăluirea la o înălțime de maxim alveolelor inspirator de dormit. Teoretic alveolele pulmonare spadenie în timpul exhalare pot apărea în absența congestiei în plămâni, dar volumul de aer în alveolele la care se întâmplă acest lucru ( „se estompează volumul alveolar“) este foarte mică și în expirația convenționale practic atins. În prezența stazei venoase în circulația pulmonară și creșterea ponderii volumului interstițial pulmonare se estompează alveolelor este crescut și, astfel se realizează mai ușor ca expirati. Astfel, prezența alveolelor stagnare intercalată căzut jos în timpul respirației normale exhalat. Ca urmare, la înălțimea Raluri inspiratorii ulterioare pot fi auscultated.
Umed fin „stagnant“ raluri in plamani rezulta din supraproductie secrețiilor bronșice lichide. Raluri sunt de obicei ascultate ambele părți, mai ales în părțile inferioare ale plămânilor.
Cand edem pulmonar alveolar, insuficienta cardiaca complicand pentru aspectul raluri umede asociate cu extravazare în alveolele o cantitate mica de plasma de sânge, care ajunge rapid bronhiilor și spumare în timpul respirației creează edem tipic imagine auscultatorie pulmonare. În contrast, congestie venoasă cronică, edem pulmonar alveolar cu raluri sa răspândit rapid în întreaga suprafață a pieptului și să devină mediu și krupnopuzyrchatymi care spune despre găsirea unei secreție seroasă spumoasă în bronhii și trahee mare. În aceste cazuri, pacientul are o respirație barbotare, audibil în depărtare.
Trebuie amintit faptul că, în unele cazuri, la pacienți cu stagnare cronică de sânge în circulația pulmonară poate fi auscultated uscat wheezing în absența umed. raluri uscate și în aceste cazuri, rezultă din umflarea și edemul exprimat natura non-inflamatorie a mucoasei bronsice. Ele pot indica prezența congestie pulmonară numai în cazul în care istoria este nici o indicație în astm bronșic însoțește sau bronșită cronică.
Hidrotorax (transudat în cavitatea pleurală) nu este mai puțin frecvente la pacienții cu insuficiență cardiacă biventriculară. De obicei, lichidul este localizat pe dreapta transudat cavitatea pleurală și cantitatea nu depășește 100-200 ml. Astfel, în colțul din dreapta jos al lamei și în regiunea axilară este determinată de o ușoară letargie și depresie respiratorie. Există, de asemenea, o deviere a traheei în direcția opusă la acumularea de transudat. zgomote laterale de respirație pentru hidrotorax nu tipic.