Criterii clinice și de laborator pentru diagnosticul de ciroza biliară primară și terapie modernă "
LY 1. Ilchenko VI Reshetnyak 2
(1 Cercetarea Națională Română University Medical. N. N. Pirogova
2 Institutul de Cercetare a General Resuscitarea lor. VA Negovsky RAMS)
Cuvinte cheie:
ciroza biliară primară, semnele clinice și de laborator ale PBC, acid ursodeoxicolic
Principalele manifestări clinice ale PBC și complicațiile sale
Manifestările clinice ale PBC includ:
• mâncărime;
• icter;
• hiperpigmentarea pielii;
• xantelasma xantom
• mărirea ficatului și mai rar - o splina marita;
• scădere în greutate;
• slăbiciune, oboseală;
• scăderea performanțelor;
• sindrom de malabsorbtie;
• osteodistrofia, osteoporoza;
• colelitiază;
• manifestări extrahepatice ale naturii imune.
PBC timp de mai mulți ani are loc în secret și malosimptomno # 91, 14, 15]. Acesta începe imperceptibil și suficient de mult timp se manifestă doar slăbiciune generală și / sau reducerea operabilitatea. Mai mult decât atât, sindromul astenic la acești pacienți este mai pronunțată decât în alte boli hepatice cronice. În același timp, s-a sugerat ca oboseala la pacientii cu PBC adesea cauzate de depresie comorbid # 91; 16].
Leading simptom patognomonice în PBC este apariția pruritului, care poate fi doar pentru câteva luni și chiar ani de manifestare a bolii. Prevalenta sale punct caracteristic (local sau comun), severitate (ușoară sau pronunțată) Durată (constantă sau val). Mâncărimi ale pielii este mai pronunțată în timpul nopții și adesea amplificate în contact cu țesuturile, precum și cald. Pe pielea numeroaselor urme de zgârieturi pe loc care apar mai târziu hiperpigmentare neregulate.
Pruritul nu este eliminat simptomatice (antihistaminice, sedative) medicamente provoacă adesea insomnie dureroase, schimbări în starea emoțională, depresie. Prin urmare, pacienții sunt adesea tratate de un dermatolog, alergolog sau neurolog.
În prezent, mâncărimi ale pielii este considerată ca o variantă a durerii, și motivul pentru producerea acestuia este asociat cu starea sistemului de opioid (endorfinele). Acizii biliari lipofile endogeni, probabil contribuie la eliberarea de substanțe necunoscute până acum, care stimulează receptorii opioizi. Cu toate acestea, un procent mic de subiecți mancarime poate lipsi intreaga perioada a bolii, aproape la dezvoltarea complicațiilor terminale.
Există o varietate de modificări ale pielii. În particular, când excesul de biosinteza melaninei în melanocite se produce hiperpigmentarea pielii. Reacția inițială a biosintezei melaninei este catalizată de enzima tirozinaza conținând cupru. Conform uneia dintre ipoteze, creșterea conținutului de cupru în serul sanguin al pacienților cu PBC poate conduce la o activitate crescută de reacție tirozinaza și o biosinteză crescută a depunerilor de melanină în piele și care cauzează hyperpigmentation # 91; 1]. Acumularea de cupru dă culoarea de bronz a pielii.
Mai mult, în PBC apar xantelasma pe pielea pleoapelor superioare și inferioare și xantom. - în articulații, tendoane, fese etc. Potrivit unora, xantelasma format continuând cu cel puțin 3 luni, creșterea concentrației colesterolului în sânge (mai mult de 400 mg / dl) și poate dispărea atunci când nivelul său de normalizare și într-un stadiu avansat al bolii, datorită progresiei afectării hepatocelulare.
Icterul este, de asemenea, printre cele mai importante simptome clinice ale PBC, dar poate fi mai lung (de până la 2 ani) absentă. Aproximativ un sfert dintre pacienți au apariția simultană de icter și prurit. În stadiile incipiente ale bolii icterul este de obicei un caracter ondulat. În viitor, se observă o progresie constantă în timp ce creșterea conținutului de bilirubinei directe în sânge. La pacienții cu PBC poate fi fluctuații individuale ale nivelului de bilirubina. In cazurile in care icterul este manifestarea initiala a bolii, a observat o dezvoltare mai rapidă a etapei terminale, reducerea speranței de viață și rezultatul precoce, comparativ cu pacienții cu varianta progresia bolii anicteric.
În stadiile incipiente cresc hepatice (70-80%), boala este detectat în majoritatea cazurilor, densitatea sa consistență medie, suprafața este netedă, iar în etapele ulterioare - hummocky, palparea nedureros. De-a lungul perioadei de mărime bolii hepatice crește lent, datorită regenerării sale compensatorii ca răspuns la o scădere a capacității funcționale hepatocitului sau efectele toxice ale excesului de acizi biliari. Hepatomegalie, pe de o parte, dovezi de leziuni hepatice, iar pe de altă parte - păstrarea capacității de regenerare a corpului.
Creșterea dimensiunii splinei nu este tipic pentru PBC (20%) și observate în etapele ulterioare ale bolii, dezvoltarea hipertensiunii portale.
Tabloul clinic poate fi determinată complicații și comorbidități. Astfel, în PBC redus secreția acizilor biliari, ceea ce conduce la steatoree cu pierderea de grăsime în fecale (mai mult de 7 g pe zi), absorbția inadecvată în intestinul subțire de ioni de calciu și vitamina D liposolubilă, osteodistrofie dezvoltarea treptată. În primele etape ale PBC Osteodystrophy manifestate prin dureri în oase, în osteoporoză severă. fracturi patologice observate ale vertebrelor și nervurile de preferință, cel puțin - pelvis și oase lungi. Intensitatea osteoporozei depinde de activitatea fizică, alimentația, statusul hormonal, factori genetici (vitamina gena receptorilor D).
mâncărimi ale pielii, însoțite de tulburări de somn, precum și procesele de deteriorare a absorbției grăsimilor și a vitaminelor liposolubile contribuie la pierderea in greutate lent progresiva. Atunci când deficit de vitamina K se dezvolta coagulopatie, vitamina A - vedere încețoșată.
Apariția pietrelor vezicii biliare dificile pentru PBC in 35-40% din cazuri. În acest caz, format de obicei concrements pigment.
Deseori, acești pacienți există diferite boli extrahepatice de natura sistemului imunitar, care împiedică diagnosticarea PBC. Acestea includ: sindromul Sjogren, tiroidită autoimună, artrita reumatoida, sindromul Reynaud, scleroderma, acidoza tubulară renală, fibroză pulmonară, polimiozita, CREST-sindromul (C - calcificarea pielii, R - sindromul Raynaud, E - esofagita cu încălcarea motilitate, S - acroscleroderma, T - telangiectazie), sarcoidoză, anemie hemolitică, boala celiacă, boala inflamatorie a intestinului.
în timpul PBC
Diagnosticul de PBC
Cronică colestază - o încălcare a sintezei și fluxul de bilă, care a fost observată mai mult de 6 luni. Creșterea activității ALP a mai mult de 6 luni, iar prezența AMA titrului mai mare de 1:40, sugerează modificări morfologice PBC, care într-un stadiu incipient corespund colangita distructive nesupurative # 91; 24].
pacienții AMA pozitivi cu niveluri normale ale fosfatazei alcaline au un risc ridicat de a dezvolta PBC in timpul vietii lor. Frecvența ridicată de detectare a AMA printre rudele I linii, in special la femei (20,7% - surori, 15,1% - mama, 9,8% - fiica) # 91; 25].
Adesea, există o creștere combinată în activitatea fosfatazei alcaline și GGT. Cu toate acestea, nivelul de creștere a GGT izolat nu este foarte specific pentru PBC și se poate datora influența alcoolului sau a drogurilor. Ca activitate creștere ALP izolată, ea poate fi rezultatul schimbării țesutului osos, sarcina, etc. colestaza intra.
Nevoia de căutare de diagnosticare și PBC excludere tratate cu creșterea activității ALP 1,5 ori limita superioară a valorilor normale (LSVN) și GGT - mai mult de 3 ori # 91; 1].
Testele biochimice nu pot face diferența între interior și colestază extrahepatică. Pentru a evalua starea din interiorul canalului biliar si ultrasunete a avut loc (SUA) a abdomenului, Cholangiopancreatography rezonanta magnetica (MRCP), ultrasonografia endoscopică (ESG), Cholangiopancreatography endoscopică retrogradă (ERCP) cu sfinkteropapillotomiey aplicate pentru a îmbunătăți fluxul de bilă. ERCP este deosebit de important în timpul diagnosticul diferențial al colangita sclerozantă primară (PSC).
Un avantaj substanțial în tratamentul stării sistemului biliar aparține MRCP și ESG ca ERCP, in special in timpul sfinkteropapillotomii poate provoca pancreatita (3-5%), sângerare (2%), colangita (1%). Mortalitatea în acest manual este de 0,4% # 91; 26].
Diagnosticul în primele etape ale PBC nu prezintă dificultăți mari în special la inspecție la femeile de varsta mijlocie au identificat manifestările clinice ale cursului clasic al bolii.
Modificările morfologice în PBC caracterizate printr-un fel de reacții daune stereotip și ale țesutului hepatic „mosaic“. Acest lucru se datorează faptului că progresia secvențială de la o etapă la alta poate fi exprimată în diferite părți ale organului. In ciuda acestui fapt, în conformitate cu G. Kloppel și colab. Puncție biopsie, în cele mai multe cazuri, permite să dezvăluie caracteristici ce caracterizează un anumit stadiu al PBC # 91; 27].
Intr-un alt studiu efectuat la 252 de pacienți care au comparat nivelurile transaminazelor si bilirubinei, cu un grad de infiltrare de celule limfoide, fibroză și steatoză constatat că natura modificărilor histopatologice poate înlocui biopsia hepatică în evaluarea severității modificărilor morfologice # 91; 28].
Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că tabloul histologic este mai sugestivă pentru etapele timpurii ale PBC decât în prezența imaginii CPU desfășurate. Ca o regulă, format CPU micronodulară și adesea este dificil și uneori imposibil să se diferențieze PBC de alte forme etiologici de ciroza. Prin urmare, biopsia hepatică arată că pentru o imagine tipică a bolii sunt AMA ser absent sau în cazurile care necesită etapa de stabilire și de activitate a bolii, precum și presupunerea unui sindrom „cruce“ # 91; 13].
Laparoscopia permite specificarea prezenței PBC stadiul IV (fibroza IV).
semne de laborator de PBC
Modificarea conținutului de colesterol și fosfolipide din sângele pacienților cu PBC, aparent din cauza regurgitarea colesterolului biliar și lecitină în fluxul sanguin și o sinteză crescută în ficat. Baza biosinteza fosfolipidelor ortofosfat, a căror formare depinde de activitatea hidrolazelor - fosfatazei alcaline și 5'-TC implicat în fosfomonoefirov hidroliză pentru a forma ortofosfat. Astfel, sub influența 5'-ribonucleotide Hidroliza NK AMP, GMP, CMP și UMP la ribonucleozide (adenozină, guanozină, cimetidina, uridină) și ortofosfat. Activitatea LAP este crescută, în special atunci când deteriorate conductele biliare epiteliului.
hidroliza Fosfataza alcalină activează glicerofosfat, glucoză-1-fosfat și glucoză-6-fosfat pentru a forma carbohidrat corespunzătoare și un fosfat anorganic. Trebuie subliniat faptul că creșterea observată în activitatea PBC predominant fractie enzimelor hepatice - una dintre cele două izoforme ale ALP (izoforme izolate după biosinteză hepatic și osului).
Activitatea crescută a fosfatazei alcaline și 5'-TC în PBC probabil legate cu creșterea biosintezei aminoacizilor care sunt livrate în celulă cu ajutorul GGT. Unii pacienți au o creștere timpurie a activității GGT (mai mult de 3 ori LSVN) înainte de a crește activitatea fosfatazei alcaline. Atunci când excluzând influența alcoolului sau a drogurilor, acest test este foarte sensibil pentru detectarea colestază la pacientii cu PBC.
În timpul formării activității bolii în aminotransferazelor serice, spre deosebire de GGT, fosfataza alcalină și 5'-TC lungă perioadă de timp care să nu depășească ULN sau crește ușor, indicând faptul că permeabilitatea hepatocitelor intacte cu membrana citoplasmatică.
În practica clinică, cea mai comuna definiție la pacienții cu activitate PBC a fosfatazei alcaline si GGT.
Caracteristici ale PBC imunologici
Caracteristici morfologice ale PBC
diagnostic diferențial
Recunoașterea PBC chiar și în fazele incipiente, de obicei, nu provoacă multe dificultăți. Cu toate acestea, nu întotdeauna o cauză clară a colestază, în special în proces cronic. În aceste cazuri, un diagnostic diferențial cu colestază extrahepatică, sarcoidoză, colangita sclerozantă primară, hepatita autoimună, sau de droguri, si altele. In plus, unele dificultăți este de diagnosticare a PBC în absența AMA # 91; 47].
In stadiul asimptomatic poate fi distincția PBC dificil cu boala Paget, caracterizată prin creșterea nivelurilor serice ale fosfatazei alcaline. Determinarea GGT și izoforme de ALP permite un diagnostic de încredere. Creșterea activității GGT caracteristică a PBC, dar nu pentru boala Paget. In timpul studiului, izoforme hepatice și osoase ALP crește în primul detectat în PBC, al doilea - cu boala Paget.
În cazul în care diagnosticul diferențial între CCP și bolile însoțite de colestază extrahepatică, un rol important este jucat de date cu ultrasunete ESG, CT și ERCP.
În cazul detectării granuloamelor tisulare poate sugera sarcoidoza, varianta colestatică a debitului. Când serul sarcoidoza nu AMA si a aratat pozitiv Kveim-Siltzbach-test (75%). O mare importanță este atașat teste funcționale și biochimică studiul morfologic al ficatului biopsie. Astfel, în sarcoidoză a constatat granuloame bine formate cu leziuni minime la canalele biliare.
Dimpotrivă, atunci când PBC este în stadii incipiente pot fi detectate modificari ale epiteliului biliar, ușoară necroză hepatocitară exprimată, infiltrarea de celule limfoide.
hepatita indusă medicamentos poate apărea, de asemenea, cu un tablou clinic similar cu simptomele PBC. În aceste cazuri, leziuni hepatice asociate cu administrarea de medicamente debut mai acut tipic al dezvoltării rapide a icter (