Ateroscleroza vaselor renale - Nefrologie informații
Mulți pacienți sunt, probabil, „clinic tacut“ forma aterosclerozei renale. Prin urmare, este imposibil să se determine prevalenta reala a condiției în populația generală. Cu toate acestea, folosind definiția care stenoza hemodinamic semnificativa a arterelor este restricția sa la 60% sau mai mult (determinată prin ecografie Doppler), Hansen și colab. Acesta a arătat că 6,8% din 834 de persoane din comunitate cu vârsta de peste 65 de ani au arătat o semnificativă (concomitentă), boala renovasculara aterosclerotice.
Simptomele aterosclerozei vasculare renale
Boala renovasculara aterosclerotică ar trebui să fie considerate ca făcând parte din comune leziunilor vasculare, nu este un proces local, afectează în mod selectiv arterele renale. Examinarea pacienților cu leziuni ale arterelor renale, nu ar trebui să uităm despre posibilitatea de boli vasculare extrarenal, ca și anume leziune lor poate fi principalul motiv pentru rezultatul slab. Cu toate acestea, printre pacientii cu ateroscleroza, cel mai mare interes este suferă de boala renovasculara aterosclerotice, și insuficiență renală.
Hipertensiunea arterială și boala renovasculara aterosclerotice
ateroscleroza vasculare renale este detectat la 2-5% dintre pacienții cu hipertensiune arterială. dar, cel mai probabil, în multe cazuri, este hipertensiune primara, si boala renovasculară aterosclerotice nu este veriga principală în patogeneza hipertensiunii. Conform studiilor comune ale pacienților cu hipertensiune renovasculară (Studiul Cooperatistä renovasculară Hipertensiune), pacienții din acest grup, spre deosebire de pacienții cu hipertensiune esențială, de obicei identificate de următorii factori: vârsta înaintată, durata scurta de hipertensiune, o progresie mai rapida a hipertensiunii, retinopatie III sau etapa IV, prezența bolii coronariene, periferice sau arterele cerebrale sau ascultă la zgomot sistolic abdomen. Unii cercetători cred că dacă ambele hipertensiune arteriala si boala renovasculara echivala această stare la hipertensiune renovasculară, dar, în conformitate cu cele mai stricte definiție a acestei condiții, aceasta necesită demonstrarea de vindecare sau de reducere semnificativă a tensiunii arteriale după revascularizare.
boala renovasculara aterosclerotică și insuficiență renală cronică
Pacienții cu insuficiență renală cronică și boala renovasculara aterosclerotice sunt destul de comune, ele arată, de asemenea, o hipertensiune arterială concomitentă, și că acesta poate juca un rol major în patogeneza insuficienței renale cronice. La pacienții cu insuficiență renală în stadiu terminal, boala renovasculară aterosclerotice are loc, cel puțin 15% din cazuri, iar la vârstnici pot să apară mai mult de 25% din cazuri. În prezent se crede că boala aterosclerotică renovasculara mai degraba o afectiune concomitenta, mai degraba decat o cauza de insuficienta renala cronica si insuficienta renala in stadiu terminal, care este important în alegerea tacticii de tratament a acestor pacienți.
boala renovasculara aterosclerotică și insuficiență renală acută
In cazul ocluziei arterelor renale ale fragmentelor placi aterosclerotice ateroembolizatsii efecte dăunătoare iod care conțin substanțe radioopace în timpul angiografiei, abuzul de inhibitori ai ECA (blocante ale receptorilor de angiotensină sau II) la pacienții cu fenomene aterosclerotice boala renovasculară pot fi observate cu insuficiență renală acută a. La pacienții cu stenoză de arteră renală severă explicație rezonabilă a nevoii de revascularizare (susținute de date istorice) servește în scopul prevenirii apariției ocluziei.
Embolizarea de fragmente de plăci aterosclerotice este mai frecvent decât este recunoscut, și este pe o astfel de situație nu trebuie să se gândească în cazul insuficienței renale acute în bylnyh cu grave leziuni ateromatoase aortice după o intervenție chirurgicală pe aceasta sau după angiografie, tromboliză sau anticoagulant. Insuficienta renala poate progresa, dar nu în mod necesar la etapa finală, în special atunci când anularea anticoagulante și statine. Prin manifestările clinice concomitente includ o erupție pe piele sau retikulyaris mov durată (aspectul reticulatiei pielii), proteinurie și eozinofilie.
De la începutul utilizării de inhibitor ECA (sau receptorilor de angiotensină II), în cele 80 timpurii ai secolului trecut marcate apariții ale ACE uremie induse de inhibitor, și frecvența acestora (aproximativ 3% din toate cazurile de uremie acuta, care pacientii admise la spital) nu are nici o tendință să scadă.
Insuficiența renală acută cu ateroscleroza vasculară renală apare când inhibitorii ECA administrat la pacientii cu stenoza arterei renale, în care activitatea angiotensinei II este critică pentru menținerea perfuziei glomerulare. Cu toate acestea, la risc nu numai pacienții cu boala renovasculara aterosclerotice; două treimi din ACE uremie induse de inhibitor observat la pacienții cu vasele renale normale (angiografie), dar cu debit cardiac scazut cauzate de orice boală intercurente care duce la hemodinamicii renale. Cu toate acestea, după întreruperea funcției renale este de obicei restabilită.
boala renovasculara aterosclerotică si boala coronariana
În situațiile în care atât o coronarografie efectuate aortografia abdominale, ne putem aștepta ca, în 15% din cazuri sunt detectate semnificative (cu îngustării luminale cu mai mult de 50%), stenoza arterelor renale, și în același număr de cazuri, ei nu vor.
ateroscleroza vasculare renale și insuficiență cardiacă
Acesta a fost documentat aterosclerotică manifestare a bolii renovasculara este edem pulmonar „instantanee“ (eșecul bruscă a ventriculului stâng la pacienții fără antecedente de boli de inima si conservate functia prin ecocardiografie), care apar la peste 10% dintre acești pacienți. risc mai mare de această afecțiune la pacienții cu leziuni bilaterale. Prin urmare, este o leziune bilaterală a vaselor renale este una dintre puținele indicații universal acceptate pentru revascularizare a arterelor renale. De asemenea, boala renovasculara aterosclerotice apare frecvent la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă, cu mai mult de o treime dintre pacienții vârstnici au evidențiat stenoza arterei renale.
boala renovasculara aterosclerotică și anevrism aortic / boala arterelor periferice
Boala renovasculara aterosclerotica apare la 33-44% dintre pacienții cu boală vasculară periferică și la 38% dintre pacienții cu anevrism aortic abdominal.
Boala cerebrovasculară și relația lor cu boala renovasculara aterosclerotice
Conform rezultatelor autopsii, la 346 de pacienți care au murit de infarct cerebral, stenoza (75% sau mai mult) au fost gasite arterelor renale la 10,4% din cazuri, si stenoza arterelor carotide - în 33,6% din cazuri. Probabilitatea de a avea o boala renovasculara aterosclerotice a fost mai mare la pacientii cu stenoza arterelor carotide, iar probabilitatea apariției modificărilor patologice în arterele carotide - la pacienții cu boală renovasculară aterosclerotică severă. Într-un studiu prospectiv de 60 de pacienti au fost detectate cu boala arterelor carotide la 46% dintre pacienții cu stenoza arterei renale și doar 12% în absența lor.
Tratamentul vasculare renale Ateroscleroza
Acesta oferă o gamă completă de tratament chirurgical al bolilor arterelor renale. Se adoptă o decizie cu privire la necesitatea unui tratament chirurgical, luând în considerare o varietate de factori, acestea influențează, de asemenea, alegerea metodei de funcționare. Acești factori includ prevalența leziunilor renale (una sau două), cantitatea de parenchimului renal mort sau fibrozirovannoy, și, dacă este necesar, aortica încrucișată de prindere și de intervenție directă pe ea ar trebui să evalueze, de asemenea, starea aortei, inima si organele respiratorii ale unui pacient.
Aproximativ 20-40% dintre pacienții care au suferit intervenții aortica, stenoza identifica asociate arterei renale, iar 70% dintre pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pentru stenoza arterei renale are leziune aortică concomitentă. Acesta joacă un rol important în localizarea leziunilor aterosclerotice a vaselor renale, iar în cazul în care o decizie cu privire la posibilitatea de by-pass ekstraanatomicheskogo, asigurați-vă că nici înfrângerea vaselor viscerale rămase. In cazul ocluziei arterelor renale este o biopsie renala (inainte sau in timpul interventiei chirurgicale). Acesta vă permite să confirmați vitalitatea și viabilitatea rinichi funcțional, datorită dezvoltării de garanții suplimentare. În cazul în care prezența pronunțat revascularizare hialinoza glomeruli de obicei nu a fost efectuată. Cu toate acestea, simpla operatie implica un risc de sângerare și chiar pierderea de rinichi.
În ceea ce privește nefrectomie ateroscleroza vasculară renală, această interferență - cele mai vechi metode de tratare a hipertensiunii renovasculare. Este metoda de alegere pentru pacienții cu afecțiuni renale încrețită (mai puțin de 8 cm lungime), cu condiția de conservare al doilea rinichi si arterelor sale renale.
nefrectomie este adesea o parte de chirurgie revascularizare. Astfel, rinichi disfunctionale îndepărtat și simultan partea opusă a revascularizare rinichiului viabil. În această situație, o mare importanță este atașat la evaluarea nivelului de renină în sânge prelevat din vena renală. Nefrectomia este prezentat în cazul în care raportul concentrațiilor de renină în sânge a venelor renale decât 1,5.
aortic protetic efectuate simultan cu revascularizare rinichi ateroscleroza vasculară renală, însoțită de mortalitate mai mare decât un revascularizare rinichi și, prin urmare, o astfel de interferență trebuie efectuată numai dacă există un anevrism aortic mare sau leziune ocluziva necesită o intervenție urgentă. Nu există dovezi cu privire la orice beneficii ale intervențiilor stadiu efectuate la pacienții cu leziuni combinate ale aortei și rinichi. În cazul în care rezultatele stenting stenoza arterei renale va fi suficient de fiabile, atunci interferența ar fi o alternativă atractivă, și că este ceea ce trebuie făcut înainte de grefarea deschise sau endovasculare de anevrisme aortice. Intervențiile combinate sugerează două opțiuni posibile pentru revascularizare renala - endarterectomia si chirurgie de by-pass. Cel mai frecvent, proteza aortică suturat 6-8 mm Dacron protezei vasculare sau PTFE, după care între ele segment traversabila arterei renale sunt formate de capăt să se încheie cu anastomoze. În prezența stenoză bilaterală a arterelor renale este preferabil să se utilizeze un inversat ( „cu capul în jos“) bifurcare Dacron proteză vasculară. Când gura sondei înfrângere suficient de sigur, puteți ciupi aorta deasupra arterelor renale, și înainte de formarea anastomoza proximale pentru a efectua endarterectomie „oarbă“ a lumenului aortic.
Atunci când nu sunt în obiectiv atractiv aortica de interventie chirurgicala in ateroscleroza vasculară renală este endarterectomie transaortic. Dezavantajul acesteia este necesitatea unei largi mobilizare a aortei viscerală și prindere acestuia, care poate fi însoțită de o supraîncărcare a ventriculului stâng și embolie distală. În acest caz, aorta poate fi tăiat transversal la nivelul arterelor renale sau de suprafața anterolaterală a peretelui decupat un fragment dintr-un capac hatch, după care sunt disponibile inspecția nu numai la gura de vărsare a arterelor renale, dar gura superioara arterei mezenterice si celiaca trunchiului. Cel mai adesea, atunci când aorta este prinsă de endarterectomie transaortic nu complet, și folosiți-l apăsat de alta,. În acest caz, aorta disecat de-a lungul gurii arterei renale și de a efectua o inspecție amănunțită a tuturor endarterectomie cu gura. Defectul rezultat în artera aortă și renale închise cu un plasture. În mâinile cu experiență, endarterectomie a arterelor renale poate atinge 90% 5 ani permeabilitatii arterelor renale.
Indiferent de materialul utilizat, rezultatele sunt aceeași derivație. Cu toate acestea, în cazul venelor autologe, acesta din urmă pe termen lung, predispus la dilatare. intervenție chirurgicală repetată nu este de obicei necesară.
De multe ori, în cazul distrugerii ramuri mici ale arterei renale, este nevoie de a forma un număr mare de anastomozele mici. Într-o astfel de situație poate necesita o intervenție chirurgicală extracorporeală efectuată într-o bancă specială de laborator. Aceste artere sunt afectate în cazul displazia fibroasă, formarea de anevrisme ale arterei renale, prezența fistule arteriovenoase, fasciculele de placi aterosclerotice, arterita. Astfel, rinichiul este eliminat din organism, conservat (atât în timpul aportul său pentru transplant) și apoi, în condiții de siguranță, formează numărul necesar de anastomozele fine folosind tehnici microchirurgicale, după care autotransplant operează cu formarea anastomoze cu vasele iliace. Pentru impunerea anastomozele fine cu ramuri ale arterei renale este ideal artera iliacă internă, cu numeroasele sale ramuri mici. Anastomozele formate în acest „cap la cap“. In mod alternativ, un șunt poate fi utilizat ca special preparat (cu sau formează ramurile sale laterale) mai mare vena safenă, dar ocazional, și artera epigastrică inferioară. Ea are cele mai multe autogrefe experienta Cleveland Clinic, in timp ce, în ciuda complexității tuturor acestor cazuri, marcate cu rezultate excelente în ceea ce privește permeabilitatii grefei.
La mai tineri, pacienții eligibili pot fi cea mai buna alternativa este o revascularizare deschisă. Este mai economic, comparativ cu angioplastie, mai ales având în vedere cantitatea mică de restenosis pe termen lung (până la 3-4%).
opţiuni de tratament
Nu există suficiente date de monitorizare, ceea ce ar permite să compare rezultatele diferitelor tratamente. Este evident că toți pacienții ar trebui să primească tratament farmacologic mai eficace a vaselor renale ateroscleroza. Nu este încă realizat un studiu care a comparat rezultatele stenting si proceduri chirurgicale deschise. Deși probabilitatea unei mai bune dispozitive permeabilitatii endovasculare comparativ cu reconstituiri chirurgicale suficient de mici pentru avantaje stenting se aplică, fără îndoială, invazivitate lor minimă.
Uneori, o intervenție chirurgicală deschisă este indicată în cazul imposibilității tehnice a stenturilor, care de multe ori se întâmplă atunci când încearcă să ocluziile stent. Prin urmare, ar trebui să fie utilizat în vasele renale ateroscleroza stenting ca metodă primară de revascularizare, și tratamentul post-chirurgical în cazul imposibilității punerii sale în aplicare. În fiecare caz, pentru un efect maxim este abordarea echipa importantă. Tratamentul trebuie sa fie implicat nefrolog. un radiolog interventionala si chirurgi vasculare.