Alegerea de droguri pentru bacteriemie si sepsis - Farmacologie clinică
Pagina 82 din 102
Alegerea agentului antibacterian cel mai eficient depinde în mare măsură identificarea organismului care provoacă boala. Cel mai de încredere se realizează prin examen bacteriologic. Este recomandabil să încercați să obțineți cultura atât în condiții aerobe și anaerobe și pentru a produce o colorație Gram. În unele cazuri, materialul pentru obținerea de cultură nu este posibilă și necesară pentru a identifica agentul cauzal al datelor clinice. Determinarea in vitro a sensibilității este realizată folosind discuri impregnate cu agenți antibacterieni. După incubarea zonei de inhibare a creșterii bacteriilor în jurul discului corespunzător pentru a evalua sensibilitatea lor la antibiotice. definiție Eventual mai precisă a dozei minime de antibiotic care inhibă creșterea unui microorganism. Din păcate, nu este întotdeauna posibil să se extindă rezultatele acestui studiu privind condițiile in vivo. De exemplu, în prezența bacteriilor floră mixtă de reacție la antibiotic poate fi modificat.
In practica clinica, de multe ori nu este posibil de a identifica factorii microbieni și tratamentul inițial este ineficient. Acest lucru necesită modificarea dozei de antibiotic sau de înlocuire, în conformitate cu ipotezele cu privire la etiologia bolii și luând în considerare preparatul aplicabil.
Bacteriemie si sepsis
Dezvoltarea bacteriemie datorită intravasculare (endocardita, flebită, tromboflebită, arterită, infectie șunturi arteriovenoase) și extravascular (răni, furuncule, proceduri invazive și manipulări, abcese) motive. Selecția și tactica tratamentului cu antibiotice depinde de tipul de microorganism, care este o cauza bacteriemie si sepsis. Mono- și sepsis polibakterialnye separate în funcție de numărul de tipuri de agenți patogeni.
Nu toate cazurile clinice, chiar și pentru treceri multiple de sânge, poate fi izolat patogen care a servit ca bază pentru separarea în sepsis sepsisului practica medicala si sepsis de etiologie necunoscută, cu o cultură de sânge pozitiv. În cazul în care rezultatul este negativ, cultura de sânge ar trebui să fie luate în considerare „tropism“ agenți pentru anumite tipuri de sepsis clinic (vezi. De mai jos).
În cazul în care un rezultat pozitiv însămânțare număr gram bacterii pozitive și Gram negative - patogeni sepsisul aproximativ aceeași (vezi mai jos.), Și flora streptococi gram-pozitive și stafilococii predomină.
Principiile generale ale terapiei antimicrobiene nu sunt modificate, și sunt în general reduse la următoarele:
- terapia cu antibiotice trebuie început după eliberarea agentului patogen și de a determina sensibilitatea la un anumit tip de antibiotic;
- antibacterieni sau bactericide diferitelor lor combinații sinergice trebuie utilizat în prezența unei infecții fluxului sanguin;
- antimicrobieni intravenoase ar trebui să fie în doze adecvate;
- în caz de insuficiență renală, introducerea primei doze terapeutice plin de droguri, care necesită în continuare modificări în funcție de tipul de medicament antibacterian.
Ar trebui să se străduiască să se asigure că pacientul a fost sub supravegherea constantă a unui monitor pentru prevenirea șocului septic și a răspunsului medical în timp util la dezvoltarea sa, iar doza de antibiotic trebuie să fie crescută în cazul în care nu duce la dispariția completă a bacteriilor din fluxul sanguin.
In sepsis cu etiologie necunoscută antibioticele de penicilină utilizate (în special, peniciline semisintetice) sau cefalosporine. Uneori, ghidat în selectarea semnelor clinice separate, antibiotice a bolii (Tabel. 68).
În cazul stării septice a tratamentului de cultură de sânge pozitiv este impactul direct asupra identificării agentului cauzal. Mai jos este o listă de posibile microorganisme detectate în culturi de sânge, și un program adecvat tratament antimicrobian.
Bacteriemiei cauzate de bacterii Gram-pozitive
S. aureus. Acest tip de bacteriemie este observată în 10-15% din cazuri, iar 30-40% dintre ele ajung în mod fatal, în ciuda tratamentului. Distinge între tranzitorie și bacteriemie persistentă. In primul caz, minimă terapia antistaphylococcal rată este de 10 până la 14 zile, a doua - 4-6 saptamani. De obicei, în cele mai multe cazuri, bacteriemie stafilococică nu poate fi penicilina. În acest sens, tratamentul poate începe cu o peniciline semisintetice (oxacilina și nafcilina - 6-12 g / zi, dicloxacillin - 4-6 g / zi i.v.). În cazul în care organismul este sensibil la această terapie, și în acest caz, penicilina este medicamentul de alegere. Teoretic justificat utilizarea unei combinații de penicilină și aminoglicozid pentru o suprimare mai rapidă a florei patogene, dar până în prezent această problemă este încă controversată. cefalosporine În cazul reacție alergică pacientului la tratament penicilina este cel mai bine realizată (cefalotin 1,5-2 g intravenos la fiecare 4 ore; cefazolin - 1 g intravenos la fiecare 4 ore); cefalosporine generațiilor II și III sunt mai puțin active împotriva S. aureus. In absenta leziuni renale vancomicina aplicate într-o doză de 500 mg la fiecare 6 ore, ceea ce face ca efectul cel mai puternic asupra florei stafilococice.
sepsi'sa patogeni principal în diverse stări patologice
distribuția florei în sepsis cu culturi pozitive în sânge (%)
Program indicativ de tratamentul sepsisului de etiologie necunoscuta
Cel mai probabil patogen
Terapia (dozare pentru adulți)
boala Implicit
leucopenia
Reumatice defecte cardiace congenitale
Pacienții după meningokokktsemiya posibile splenectomie
Infecția tractului gastrointestinal sau ale tractului urinar
Gram-pozitivi coci, bacili enterici bacilii gram-negativi gram-negativi
S. pyogenes, enterococi
S. pneumoniae,
H. influenzae
N. meningitidis
florei aerobe și anaerobe mixte
Cefalosporinele (cefazolin 1 g la fiecare 4-6 ore și aminoglicozid)
Carbenicilină (30 g / d) sau ticarcilina (18 g / d) și aminoglicozidului
Nafcilina (9-12 g / d), tobramicina sau gentamicina (1 - 1,5 mg / kg greutate corporală)
Ampicilină (12 g / zi), în combinație cu aminoglicozide sau fără cefamandol sau (9-12 g / zi), cu excepția cazului lovit CNS. cefalosporine de generația a III-
penicilina apa (2000000 de unități în fiecare 2 h.); cu simptome de alergie - cloramfenicol 50-100 mg / kg greutate corporală la fiecare 6 ore
Nafcilina (9-12 g / d) sau cefalosporine (cefazolin 1 g la fiecare 6 ore și aminoglicozid)
Penicilină (12 milioane. U / EUT), clindamicina (300-600 mg la fiecare 6 ore, sau aminoglicozide sau cloramfenicol (50- 100 mg / kg de greutate corporală pe zi)
Hemolitic grup streptococcus A. Cel mai adesea acest tip de bacteriemie însoțește boli, cum ar fi tumori solide, boala limfoproliferativă, colagen, ulcere ale pielii, abcese ale țesuturilor moi și infecții ale tractului respirator superior.
De obicei, tratamentul se efectuează la o doză de penicilină pentru adulți
- milioane de unități la fiecare 4 ore și 2-300. U / kg greutate corporală pe zi pentru copii. Optimum este administrarea intravenoasă a penicilinei. In prezenta unei alergii la cefalosporine de penicilina administrat (cefazolin - 1d intravenos la fiecare 6 ore pentru adulți și 75-100 mg / kg greutate corporală pe zi pentru copii). Dacă există contraindicații pentru administrarea cefalosporinelor, tratamentul cu vancomicină este efectuată. Terapia maximă
- săptămâni, dar în cele mai multe cazuri, este suficient curs de 10-14 zile de tratament.
Grup de streptococi B. Acest tip de bacteriemie este cel mai frecvent la copii, dar pot sa apara la adulti - la boala genitourinalnoy, diabet, boli de ficat si in cazurile de chimioterapie sau radioterapie la pacienții cu tumori maligne. Cea mai caracteristică leziune endocardului.
Efectul maxim pronunțat face combinație cu aminoglicozide ampicilina (ampicilina - 8-12 g de tobramicină și gentamicină, sau 1 mg / kg corp i.v. zilnic). Pentru pacienții cu bacteriemie tranzitorie curs de tratament este de 10-14 zile. Terapia alternativă este numirea generație cefalosporinelor I la doze convenționale sau vancomicină. Streptococcus acest grup, de obicei, rezistente la clindamicină și eritromicină.
Enterococcus (Streptococcus Grupa D). Cauza sepsis este infecții ale tractului genitourinalnogo la barbati si femei, sau infecție pelvină la femei, abcese intra-abdominale si infectii ale plagilor mixte. Afectat, de regulă, endocardul și supapa de inima.
administrată intravenos soluție apoasă de penicilină La fiecare 4 ore și aminoglicozide (gentamicina - 1 mg / kg greutate corporală pe zi) (2-3 milioane UI.).
S. pneumoniae. Sepsis complicat cu 20-30% din etiologia pneumoniei sau inflamație a sinusurilor paranazale. mediu favorabil pentru dezvoltarea bacteriemie a crea, de asemenea, procese neoplazice, boli de inima, anemie și pneumonie la vârstnici.
Tratamentul se efectuează la o doză de penicilină 12-18000000. U / zi intravenos timp de 2-3 săptămâni. sau mai mult, puteți utiliza, de asemenea, tetraciclina, eritromicina, cloramfenicol.
S. bovis. Septicemia poate fi o consecință a unui proces inflamator sau kantseromatoznogo colon, examinări radiologice ale colonului cu bariu, si colonoscopie.
Medicamentul de alegere este penicilina. Date specifice privind tratamentul vor fi prezentate în descrierea tratamentului infecțiilor tractului gastro-intestinal.
Bacteriemiei cauzate de bacterii Gram-negative
Bacteriemie de origine nu sunt importante pentru a se angaja endocardială și mecanismul valvulare.
N. meningitidis. Sursa de infecție - faringe, nazofaringe, articulații. Septicemia poate apărea cu simptome de meningită. Medicamentul de alegere este o doză de penicilină 2 Mill. ED IV la fiecare 2 ore pentru adulți și 300 de mii. U / kg greutate corporală pe zi la copii. În caz de intoleranță la medicamentul ales este cloramfenicol penicilina (cloramfenicol) la o doză de g intravenos la fiecare 6 ore pentru adulți și 50-100 mg / kg corp la fiecare 6 ore pentru copii.
infectie gonococica diseminata vor fi examinate în detaliu în descrierea infecțiilor genitourinalnyh.
Salmonella. Microb metastazează de multe ori și pot infecta teaca, articulatii, oase, vase de sânge și meningeale endocard. Endocardite, și de multe ori afecteaza arterele la pacienții vârstnici. Tratamentul se efectuează cu cloramfenicol și ampicilină în doza de 4-6 g / zi sau 8-12 g / zi, respectiv, medicamentele sunt administrate intravenos.
Klebsiella spp. Sursa de infecție este tractului respirator superior, ale tractului gastrointestinal, răni. combinație în mod avantajos cu cefalosporinele, aminoglicozidele 1 aplicație de generare sau III cefalosporine generatie (cefotaxim). Eficace ca și combinația de cloramfenicol și tetraciclină și streptomicină.
E. coli. Sursa principală de infecție este de obicei în sistemul genitourinalnoy, pelvis, tractului biliar și tractul gastrointestinal. În 60% din cazurile de E. coli sensibile la ampicilină și prezența de alergie la medicamente utilizate cefalosporine. tulpini rezistente la multidrug implică administrarea cefalosporinelor generațiilor II și III și aminoglicozide.
P. aeruginosa. Sepsis se dezvolta pe fondul tumorilor genitourinalnoy infecții, boli ale plămânilor, pielii și leziunile intravasculara.
Tratamentul ar trebui să fie în timp util, deoarece acest tip de bacteriemie se termină adesea lethally. Terapia cu antibiotice trebuie sa fie in doze maxime simultan cu mai mulți agenți antibacterieni. Tobramicina este de obicei administrat la o doză de mg / kg greutate corporală în prima zi, urmat de 1,7 mg / kg de greutate corporală pe zi și carbenicilina (ticarcilina sau piperacilină). In loc de a folosi tobramicină și amikacina, și sisomitsin netilmicină. Pacienții cu administrarea leucopenia granulocite recomandată în greutate. Terapia este efectuată în termen de 14 zile. Afiseaza monitorizarea nivelurilor sanguine de aminoglicozide și ajustarea dozelor de antibiotice în unele părți ale insuficienței renale în curs de dezvoltare monitor.