14 hipertensiune nefrogen

CAPITOLUL 14. hipertensiune arterială Nephrogenic

hipertensiune nefrogen - hipertensiune arteriala cauzate de boli de rinichi și vaselor renale.

Etiologia și patogeneza. Un rol important în patogeneza hipertensiunii renale joacă o activare a sistemului renină-angiotensină. Rinichi ischemie și presiunea pulsului redusă (diferența dintre presiunea sistolică și diastolică) conduce la ischemie aparat juxtaglomerular. Sculați hiperplazia și hipertrofia celulelor sale și, în consecință, creșterea producției de enzimă proteolitică - reninei. Se conecteaza la a2-globulină, produsa in ficat - angiotenzinogenom formarea angiotensinei I. polipeptidic Ca rezultat al clivajului angiotensinei I format doi amino angiotensinei II, inducând, spre deosebire de renină și de angiotensină I, puternic efect vasopresoare direct. Odata cu aceasta rezultând într-un exces de angiotensină stimulează secreția de aldosteron, ceea ce duce la retenția de sodiu în organism. acumularea de sodiu în peretele arterelor renale și arteriolelor, provocând umflarea pereților lor, îngustarea lumenului, și îmbunătățește sensibilitatea vasculară la acțiunea catecolamine.

Medulla rinichi sanatosi secreta enzima proteolitice - angiotensinase care distruge blocuri angiotensinei II și efectul său presoare. Sub modificări patologice ale rinichilor si renal vascular redus sinteza și activitatea angiotensinase.

Patogeneza hipertensiunii renale, împreună cu activarea presoare a sistemului renină-angiotensină-aldosteron joacă un rol major și reducerea rahidian renale produc factori antihipertensive. Prostaglandina E2 și kinine (bradikinina, kalikreina) pentru a contrabalansa sistemul renină-angiotensină-aldosteron în reglarea hemodinamicii intrarenale și sistemice și echilibrul electrolitic. Atunci când leziunile renale medulare violat sinteza lor.

Astfel, hipertensiunea nefrogen se dezvoltă ca rezultat al creșterii și scăderii sintezei angiotensinase activității reninei, prostaglandine și sisteme kalikreina-kininei.

Clasificare. hipertensiune nefrogen este împărțit în trei grupe principale:

1) parenchimatoasă care rezultă din leziunile uni- sau bilaterale ale parenchimului renal caracter difuz observate în timpul glomerulo- și pielonefrită, tuberculoza renala, hidronefroză, boala rinichiului polichistic, glomeruloscleroza diabetică, nefropatia gravide, boli ale țesutului conjunctiv sistemice, amiloidoza;

2) renovasculare datorită vasoconstricției renale din cauza aterosclerotice stenoza arterei renale, displazia fibromusculară a arterei renale, tromboza, embolie si anevrismele arterei renale, malformații vasculare și a aortei renale;

3) amestecat - în consecință distrugerea parenchimului renal și modificări vasculare renale la Nephroptosis, tumori, chisturi renale, combinații și vasele de anomalii ale rinichilor.

Simptomatologia și curs clinic. Tabloul clinic in hipertensiunea nephrogenous consta in simptome caracteristice hipertensiunii arteriale și a simptomelor de leziuni renale.

Hipertensiunea nefrogen poate fi medlennotekuschuyu (benigne) și forma rapidă (maligne).

In benigne tensiunii arteriale hipertensiune este în general stabil, nu are tendința să scadă. Creșterea tensiunii arteriale diastolice și a tensiunii arteriale sistolice, dar mai semnificativ - diastolică. Pacienții se plâng de dureri de cap recurente, amețeli, slăbiciune, oboseală, palpitații, dispnee, disconfort în inimă.

Pentru formele maligne ale hipertensiunii arteriale caracterizate prin presiune diastolică crescută peste 120 mm Hg. Art. depreciere bruscă și rapid progresivă vizuale datorită dezvoltării retinopatiei, pacienții se plâng de dureri de cap persistente, de multe ori în gât, amețeli, greață, vărsături.

Când hipertensiune arterială nephrogenous, spre deosebire de hipertensiune arterială, destul de multe ori au dureri de spate mai mici - atât din cauza circulației depreciate în rinichi, și ca urmare a principalelor boli urologice.

Diagnostic. Foarte importantă istorie detaliată, pe baza datelor care pot fi suspectate hipertensiune simptomatic. Pentru hipertensiune nefrogen se caracterizează prin:

- hipertensiune după apariția durerii acute lombare și renale boli transferate traumatisme, intervenții chirurgicale la rinichi;

- apariția și progresia rapidă a hipertensiunii arteriale la adulți tineri;

- In timpul bolii maligne;

- ineficacitatea terapiei standard cu antihipertensive;

- absența unei predispoziții genetice la hipertensiune.

Examinarea pacienților definite de hipertensiune arterială, semnificativ mai mare decât în ​​hipertensiunea arterială. Creșterea tensiunii arteriale diastolice, reducând astfel presiunea pulsului (diferența dintre presiunea sistolică și diastolică). În tonometriei ar trebui să măsoare tensiunea arterială în mâna dreaptă și stângă. O diferență semnificativă în valorile tensiunii arteriale pe mâini precum și un impuls ascuțit și inegal carotide atenuarea ondulație și arterele periferice sunt tipice pentru aortoarteritis nespecifice (boala Takayasu).

Unul dintre semnele caracteristice ale hipertensiunii renovasculare - sistolică sau diastolică murmur în epigastric deasupra buricului, care are loc în laturile unghiului abdomenului și costal-vertebrale. stenoza arterei renale insotita suflu sistolic, care apare sub influența fluxului sanguin accelerat prin porțiunea îngustată. Când are loc artera renală anevrism fluxul de sânge turbulent, care provoacă zgomot sistolic.

În modificări difuze aterosclerotice în aorta și ramurile sale majore și zgomotul se produce în epigastru, dar este distribuit de-a lungul arterelor iliace și femurale.

La pacienții cu hipertensiune arterială nefrogene este de mare importanță studiul fundului de ochi. Când acest lucru a determinat îngustarea arterei retiniene centrale, neuniformitatea diametru vas, arteriolospazm, neyroretinopatiya cu focare de ischemie și exudat, hemoragie, tulburări de circulație de sânge în vasele care alimentează nervul optic, edem retinian și disc optic și congestie venoasă. Din cauza acestor schimbări în fundusului la pacienții cu hipertensiune arterială nefrogene apare adesea scădere rapidă a acuității și pierderea câmpului vizual. Modificări Fundus în hipertensiunea arterială apare mult mai frecvent decât cu hipertensiune nefrogen.

Ecografia renală pot obține date fiabile cu privire la mărimea și structura lor, diagnostica anomalii, tumori, pentru a detecta semne de pielo- și glomerulonefrita.

doppleroangiografiya cu ultrasunete la pacienții cu hipertensiune nefrogen - o procedură de diagnostic importantă pentru a evalua fluxul sanguin în vasele renale, pentru a determina mărimea, grosimea și structura peretelui arterei renale. Excesul de greutate corporală a pacientului, flatulență împiedică punerea în aplicare a cercetării și interpretarea corectă a rezultatelor.

O metodă importantă de examinare a pacienților cu hipertensiune arterială nefrogene - urografie excretor. Pentru a diagnostica Nephroptosis nevoie pentru a face fotografii în poziție verticală. Când Nephroptosis rinichi în poziție verticală va fi deplasat mai mult de o vertebră lombară. Dacă hipertensiunea renovasculară este definită prin forma sistemului pyelocaliceal opacifierii întârziată nefrogen în ceea ce privește ancheta inițială (1-5 minute) și a crescut contrastul la data ulterioară (la 15-, 25-, 45- și 60-lea minut), reducerea dimensiunii muguri per 1 cm și mai mult ipsilateral comparativ cu rinichiul contralateral.

Pacienții cu hipertensiune renală trebuie să efectueze renografiya dinamică și statică pentru evaluarea separată a funcției renale.

Rate vasculare renale permite scintigrafia dinamică angiografie cu radionuclizi indirectă (prin administrarea intravenoasă a medicamentului radiofarmaceutic). În cazul în care stenoza arterei renale observată scăderea ratei de radiofarmaceutic ajunge la rinichi. Rețineți că, prin angiografie radionuclid nu se poate determina natura și localizarea procesului patologic în vasele renale.

Una dintre cele mai importante metode de diagnosticare formă renovasculare hipertensiunii renale - Angiografia renală cu o substanță radioopacă, care permite determinarea naturii, localizarea și întinderea leziunilor arterelor renale. Atunci când studiul punktirujut arterei femurale prin tehnica Seldinger, un cateter este introdus in aorta si muta-l deasupra gurii arterelor renale. Studiul începe cu un aortografia neselectiv și angiografie renală pentru a evalua starea aortei si ramurilor sale viscerale, diagnostic ramuri suplimentare ale arterei renale. Pentru un studiu mai aprofundat al arterei renale distale efectua angiografie renală selectivă.

Acest studiu este de a determina locația și gradul de îngustare a lumenului arterei renale colaterali vasculare in jurul rinichilor. Pe partea leziunilor parenchimatoase observate faza sedimentară, scăderea intensității acumulării de material radioopac și reducerea dimensiunii renale. Atunci când anevrism vascular renal sau substanțe radioopace lung aortic este reținut în cavitatea anevrism. Simptomele stenoza arterei renale poate avea loc la o alungire a arterei renale datorate Nephroptosis exprimate. În acest caz, există tensiune și îndoiți artera renală, afectarea semnificativă a hemodinamicii renale. În poziția verticală a pacientului este tras artera renala de aorta si se extinde sub un unghi ascuțit.

Angiografia poate reninei testul - definirea nivelului reninei în sângele periferic, care curge de la rinichi, ceea ce permite să arate dependența hipertensiunea observată stenoza arterei renale.

În prezent, pentru a evalua starea vaselor de rinichi sunt din ce în ce cu ajutorul RMN si CT spirala. Potrivit rezultatelor lor pot fi în mod fiabil și evalua arterele renale informativ si venele, angioarchitectonics intrarenale vizualiza aorta.

Rinichi biopsie pentru a determina starea aparatului juxtaglomerular, celulele interstițiale, tubilor, arteriolare intrarenala, natura și gradul de afectare renală și prezice rezultatele tratamentului.

Diagnosticul diferențial al hipertensiunii renale trebuie efectuată cu alte hipertensiunii secundare datorate tireotoxicoză, feocromocitom, tumori medulare si straturile corticosuprarenali, hipertensiune.

fibrilație și crește concentrația plasmatică a hormonilor tiroidieni paroxistică atriale indica hipertiroidism.

Cand tumorile corticosuprarenală (hiperaldosteronismul primar, sindromul Conn) observate slăbiciune, pareze tranzitorii și paralizie, sete permanentă, poliurie, creșterea concentrației de aldosteron în sânge și urină.

Pentru boala hipertensivă (hipertensiune arterială esențială), caracterizată prin apariția simptomelor de leziuni renale după creșterea tensiunii arteriale, antecedente familiale de hipertensiune, hipertrofie ventriculară stângă, hipertensiunea benignă, hipertensiunea datorită tensiunii arteriale sistolice.

Tratamentul. hipertensiune arteriala renala au de obicei un curs de grele și maligne cu leziune secundară rapidă a creierului, inima și rinichii. Prin urmare, tratamentul trebuie efectuată cât mai curând posibil, de la debutul bolii și de a determina cauza hipertensiunii arteriale.

Metode moderne de tratare a hipertensiunii renovasculare constă în extinderea porțiunilor stenozate arterei renale intravascular cu ajutorul unui cateter cu balon (PTCA). Indicații pentru angioplastie cu balon - displazie fibromyshechnaya si ateroscleroza arterei renale; Contraindicații - învinge gura arterei renale sau ocluzie.

Se combină dilatarea și stentarea a arterei renale (prin stabilirea în aceasta un stent vascular - tub special metalic elastic) pentru a evita re-stenoza.

chirurgie deschisă la pacienții cu hipertensiune renovasculară efectuate cu ocluzie a arterei renale cu funcție renală intactă, leziunile arterei renale ale gurii, complexe și ineficiente angioplastie stenoza balon. Obiectivul principal al operațiunii - normalizarea fluxului sanguin și păstrarea funcției renale. In functie de tipul leziunii vasculare opera chirurgie plastică reconstructivă pe vasele renale, în cazul indicat - în asociere cu artera renală autolog sau alloplasty. Tratamentul chirurgical este indicat atunci când nu există malformații, boala parenchimatos exprimată reducerea funcției renale și mărimea pe partea afectată, cerebral și coronarian circulația sângelui.

In stenoza aterosclerotica a Endarterectomy arterei renale opera chrezaortalnuyu - elimina artera învelișul interior bolnave cu placi aterosclerotice prin lumenul stenoza aortica si pentru indepartarea normalizarea fluxului sanguin în rinichi.

Tratamentul hipertensiunii renale parenchimatoase include atât un efect specific asupra bolii renale primare, și atribuirea de medicamente antihipertensive.

Specific, inclusiv tratamentul chirurgical al hipertensiunii parenchimatos din cauza pielo- cronice, glomerulonefrita, glomeruloscleroza diabetică are ca scop reducerea activității procesului inflamator, restabilirea fluxului de urină, normalizarea de coagulare a sângelui și a statusului imun.

Când hipertensiunea nephrogenous datorată Nephroptosis nephropexy este metoda de alegere.

Pentru tratamentul hipertensiunii renale utilizate (în principal ca tratament adjuvant) și terapia de droguri a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (captopril, enalapril, ramipril etc.) și beta-blocante suprimând activitatea celulelor juxtaglomerular aparate (pindolol, propranolol).

În unele cazuri, mai ales în absența parenchimul și funcția renală pe partea afectată, precum și imposibilitatea de chirurgie vasculară reconstructivă și dilatarea balon a arterei renale, cu severe unilaterale leziuni renale parenchimatoase în tratamentul hipertensiunii renale trebuie să efectueze nefrectomie.

Prognoza. Când nefrogene prognosticul hipertensiunii arteriale depinde în mare măsură de durata bolii și calendarul de etiotrop și tratamentul chirurgical patogenetica justificate. Dacă o intervenție chirurgicală a fost eficace (având ca rezultat scăderea tensiunii arteriale) și a fost realizată înainte de arteriolosclerosis dezvoltare în rinichiul opus, prognosticul este favorabil. In rinichi prognosticul bolii bilaterale nefavorabil. Aceste complicații ale hipertensiunii arteriale, cum ar fi insuficienta cardiaca, accident vascular cerebral, infarct miocardic, insuficiență renală cronică și progresivă, în absența unei adecvate, inclusiv chirurgicale, tratament relativ duce rapid la moarte.

tratament în timp util îmbunătățește semnificativ prognosticul.

1. Cum de a clasifica hipertensiune arterială renală?

2. Care sunt principalele metode de diagnosticare hipertensiunii arteriale renale?

3. Care sunt metodele moderne de tratament al hipertensiunii renale?